CHECKLIST HECTING

No Butir yang dinilai Nilai

012
A. SIKAP
1. Menyambut pasien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 memberikan salam saja
2 memberikan salam dengan sopan dan
ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara
lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi pasien tapi
tidak ditanggapi dengan tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada
pasien
4. Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak
mata dan suara kurang jelas
1 Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan
percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak
merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien
untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberikan tanggapan dengan baik.
Total skor :10
B. CONTENT
6. Menutup pintu atau memasang sampiran
0 Tidak dilakukan
1
Dilakukan dengan tidak benar
2
Dilakukan dengan benar
7. Mendekatkan alat-alat pada pasien dan pasien
diberitahu tentang hal yang akan dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
8. Memakai sarung tangan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
9. Mengkaji luka, kedalaman, luasnya dan keadaan
luka
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
10 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau

larutan garam faal. Gunakan kassa terpisah untuk

setiap usapan, membersihkan luka dari area yang
kurang terkontaminasi ke area lebih bersih.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
11. Menyiapkan injeksi lidokain 1 %
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
12. Melakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah
yang akan disuntik dengan menggunakan alkohol
70%
secara sirkuler dengan diameter kerang lebih 5
cm
Menyuntikan lidokain secara sub cutan di
sekitar tepi luka.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
13. Melakukan aspirasi, apabila tidak ada darah
masukan lidokain secara perlahan-lahan sambil
menarik jarum dan memasukan obat sepanjang
tepi luka. Lakukan pada tepi luka yang lainnya
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
14. Tunggu 2 menit agar lidokain bereaksi. Sambil
menungu reaksi obat, siapkan nalpoeder, jarum
dan benang.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
15. Menguji reaksi obat dengan menggunakan pinset
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
16. Menjahit luka kurang lebih 1 cm diatas ujung luka
dan ikat, gunting benang sisakan kira-kira 1 cm.
jahit satu persatu dengan jarak jahitan satu
dengan yang lainnya kurang lebih 1 cm
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
17. Meneruskan sampai semua luka terjahit.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
18. Memberikan antiseptik pada luka
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
19. Menutup luka dengan kassa steril dan rekatkan
dengan plester
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar

20. Merapikan pasien

0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
21. Membereskan alat
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
22. Membuka sarung tangan dan merendam dalam
larutan chlorin 0,5% bersama alat-alat lainnya
selama 10 menit
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
23 Mencuci tangan
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
Total skor : 32
C. TEKNIK
24. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara
urut.
2. Melakukan prosedur secara urut/
runtun.
25. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
kurang tepat
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
dengan tepat
26. Teruji melaksanakan komunikasi selama
pemeriksaan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi
dengan menggunakan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
27. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/ sampiran
saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu / sampiran
28. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan
baik. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil
serta respon klien pada lembar catatan klien
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan
tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil
tindakan dengan tanggal, jam,nama dan
tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10

TOTAL SCORE SELURUHNYA : 56

CHECKLIST UP-HECTING
No Butir yang dinilai Nilai
012
A. SIKAP
1. Menyambut pasien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 memberikan salam saja
2 memberikan salam dengan sopan dan
ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
0.
Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
kurang lengkap
2.
Menjelaskan tujuan dan prosedur secara
lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi pasien tapi
tidak ditanggapi dengan tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada
pasien
4. Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak
mata dan suara kurang jelas
1 Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan
percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak
merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien
untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberikan tanggapan dengan baik.
Total skor :10
B. CONTENT
6. Menutup pintu atau memasang sampiran
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
7. Mendekatkan alat-alat pada pasien dan pasien
diberitahu tentang hal yang akan dilakukan
0
Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
8. Memasang perlak dan pengalasnya dibawah
daerah yang akan dilakukan perawatan

0
Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
9. Mencuci tangan dengan sabun dan di air mengalir
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
10 Memakai sarung tangan
0
Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
11. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
12. Membuka balutan luka lama dan buang ke
bengkok
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
13. Mengkaji luka (pastikan luka kering)
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
14. Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan
dengan pinset, kemudian potong benang di bawah
simpul dengan gunting up hecting.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
15. Mencabut benang dari kulit secara perlahan
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
16. Membersihkan luka dengan kassa betadine
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
17. Melakukan tindakan antisepsis
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
18. Menutup kembali luka dengan kassa steril
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
19 Memasang plester diatas kassa steril
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
20. Merapikan Pasien kembali
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
21. Membereskan alat
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap

2 dilakukan dengan benar

22. Membuka sarung tangan dan merendam dalam
larutan chlorin 0,5% bersama alat-alat lainnya
selama 10 menit
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
23. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
Total skor : 32
C. TEKNIK
24. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0.
Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara
urut.
2. Melakukan prosedur secara urut/
runtun.
25. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0.
Tidak dilakukan
1.
Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
kurang tepat
2.
Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
dengan tepat
26. Teruji melaksanakan komunikasi selama
pemeriksaan
0.
Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi
dengan menggunakan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
27. Menjaga privasi klien
0.
Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/ sampiran
saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu / sampiran
28. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan
baik. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil
serta respon klien pada lembar catatan klien
0.
Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan
tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil
tindakan dengan tanggal, jam,nama dan
tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 56