Lampiran Kuesioner Penelitian

Kuisioner Penelitian

“Faktor-faktor yang berhubungan dengan kepuasan keluarga pasien di Instalasi

Gawat Darurat Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta”

Perkenalkan nama saya Yohana Sugiyatmi, Mahasiswa Stikes Panti Rapih

Yogyakarta Program Transfer, ingin meminta waktu anda untuk membantu saya
dalam mengisi kuisioner penelitian ini. Perlu saya sampaikan bahwa kuisioner ini
bertujuan untuk kepentingan akademis dalam rangka menyelesaikan tugas akhir
skripsi saya.

Oleh sebab itu untuk menunjang kualitas penelitian ini saya mohon kepada
anda untuk mengisi kuisioner ini dengan sungguh-sungguh dan jujur. Akhir kata
atas bantuan dan kerjasamanya saya mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Yohana Sugiyatmi
 KUESIONER PENELITIAN

Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kepuasan Keluarga Pasien di Instalasi

Gawat Darurat Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta

Hari, Tanggal : ..................................

1. Identitas Responden
Nomer Responden

Petunjuk Pengisian Jawaban : Berilah tanda (√) untuk jawaban yang sesuai

a. Jenis Kelamin : Laki-Laki

Perempuan

b. Usia : 17 – 25 tahun
26 - 35
36 – 45
46 -55
56- 65
>65 tahn

c. Pendidikan Terakhir : SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana

d. Pekerjaan : Mahasiswa / pelajar

Pegawai Negri
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Lainnya
2. Pernyataan Kuesioner tentang Kepuasan Keluarga Pasien
Petunjuk Pengisian kuesioner
a. Bacalah dengan teliti pernyataan di bawah ini
b. Jawablah seluruh pertanyaan berikut dan berilah tanda (√) pada kolom
yang anda pilih.
Keterangan :
1 = Sangat Tidak setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Kurang setuju
4 = Setuju
5 = Sangat Setuju

No Daftar Pertanyaan 1 2 3 4 5
1 Prosedur Penerimaan Pasien yang cepat dan
tepat
2 Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan yang cepat dan tepat
3 Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit
4 Perawat menyediakan waktu berbicara dengan
pasien
5 Tindakan perawat yang cepat pada saat pasien
membutuhkan
6 Kemampuan perawat untuk cepat tanggap
menyelesaikan keluahan pasien
7 Pelayanan perawat sopan dan ramah
8 Perawat menguasai tentang hal yang dijelaskan
9 Perawat memberi perhatian terhadap keluhan
pasien dan keluarganya
10 Perawat selalu memberi penjelasan yang cukup
lengkap tentang instruksi
pengobatan/perawatan
11 Perawat memberikan pelayanan kepada semua
pasien tanpa memandang status sosial dan
lainnya
 12 Pasien atau keluarga dapat memahami
penjelasan yang diberikan perawat
13 Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan
ruangan terjaga
14 Kerapihan, kebersihan penampilan perawat
terjaga
15 Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat-alat
yang dipakai terjamin keamanannya

3. Kuisioner Faktor-faktor yang berhubungan dengan kepuasan pasien

Jawablah pertanyaan di bawah ini yang menyangkut faktor-faktor
kepuasan pasien setelah anda menerima / mengalami pelayanan di ruang
gawat darurat, dengan memberi tanda (√ ) dikolom yang sesuai
1 = Sangat Tidak Setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Kurang Setuju
4 = Setuju
5 = Sangat Setuju

No Pernyataan 1 2 3 4 5
1 Kinerja
Perawat bersikap ramah kepada
pasien
2 Perawat memberikan pelayanan
dengan cepat dan tepat
3 Perawat cukup sabar dalam
menghadapi pasien
4 Perawat terampil dalam
melakukan tindakan
5 Dokter siap melayani pasien
6 Dokter datang tepat waktu
7 Dokter bertindak cepat
8 Perawat memberikan obat sesuai
dengan prosedur pemberian obat
9 Kesiapan Perawat melayani
pasien
10 Perawat memperhatikan keluhan
pasien dan keluarganya
6 Estetika
Peralatan yang digunakan cukup
canggih
7 Ruangan IGD tertata dengan rapi
dan bersih
8 Prosedur pelayanan di gawat
darurat jelas dan mudah dipahami
9 Fasilitas dan alat medis di IGD
 lengkap
10 Perawat berpenampilan bersih dan
rapih
11 Penampilan dokter bersih dan rapi
12 Kursi roda tersedia di ruang
penerimaan pasien
13 Tempat tidur bersih dan siap
digunakan
14 Ruangan IGD sejuk dan nyaman
15 Peralatan yang digunakan bersih
16 Pelayanan
Perawat memberikan pelayanan
dengan cepat
17 Perawat selalu bersedia untuk
membantu pasien
18 Perawat dapat meluangkan waktu
untuk menjawab pertanyaan
pasien
19 Dokter melakukan pemeriksaan
dengan cepat dan tepat
20 Dokter memberikan penjelasan
tentang penyakit pasien
21 Dokter selalu menanyakan
keluhan pasien
22 Dokter memberikan kesempatan
untuk bertanya kepada pasien
23 Perawat memperhatikan
kebutuhan dan keluhan pasien
24 Pelayanan di IGD cepat dan tepat
25 Perawat selalu memberikan
informasi tentang kondisi pasien
26 Komunikasi
Perawat memperkenalkan diri
kepada pasien dan keluarganya
27 Perawat memperhatikan keluhan
pasien
28 Perawat bersikap sopan saat
berbicara dengan pasien
29 Dokter sabar dalam memberikan
penjelasan
30 Penjelasan yang diberikan dokter
mudah untuk dipahami
31 Perawat mampu menjawab
pertanyaan pasien
32 Perawat mendengarkan keluhan
pasien dengan sabar
33 Per awat selalu mengucapkan
salam kepada pasien dan
keluarganya
34 Perawat tidak membeda-bedakan
pelayanan yang diberikan
35 Perawat memberi kesempatan
kepada pasien dan keluarganya
untuk bertanya
36 Suasana
Tempat tidur di IGD nyaman,
tidak keras
37 Ruangan di IGD tenang
38 Perawat selalu menjaga
ketenangan ( tidak berisik)
39 Pasien senang saat berbicara
dengan perawat
40 Suasana di IGD tidak gaduh
41 Biaya perawatan terjangkau
42 Kenyamanan selama di IGD
terpenuhi
43 Ada pemisahan ruangan untuk
pasien
44 Prosedur pelayanan di IGD
mudah dan tidak berbelit-belit
45 Keamanan pasien dan
keluarganya terjamin