FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN

MAHASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHETAN PALEMBANG
Nama :
NIM :
Tanggal Ujian :
Keterampilan : Pemeriksaan Refleks dan Visus

NO VARIABEL YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A.PERSIAPAN ALAT
Kartu Snellen

B. TAHAP PREINTERAKSI
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat alat
4. Tersedianya sumber penerangan /lampu yang baik.

C. TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam kepada klien
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
yang akan di lakukan
D.TAHAP KERJA
1. Siapkan kartu Snellen atau kartu yang lain untuk pasien
dewasa atau kartu gambar untuk anak – anak.
2. Atur Kursi tempat duduk pasien dengan jarak 5 atau 6
meter dari kartu Snellen.
3. Atur Penerangan yang memadai sehingga kartu dapat
dibaca dengan jelas
4. Beri tahu pasien untuk menutup mata kiri dengan satu
tangan.
5. Pemeriksaan mata kanan dilakukan dengan cara pasien
disuruh membaca mulai dari huruf yang paling besar menuju
huruf yang kecil dan catat tulisan terakhir yang masih dapat
dibaca oleh pasien.
6. Selanjutnya lakukan pemeriksaan mata kiri.

E. TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
 F. DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan. Hasil
pemeriksaan visus di tulis secara terpisah antara mata kanan ( OD)
dan mata kiri (OS) yang dinyatakan dengan pembilang /penyebut.
Pembilang menyatakan jarak antara kartu Snellen dengn mata,
sedangkan penyebut menyatakan jarak suatu huruf tertentu harus
dapat dilihat oleh mata normal.

KETERANGAN
0 = Tidak Dilakukan sama sekali Jayapura, 2015
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator

JUMLAH NILAI YANG DIDAPAT

NILAI X 100%
JUMLAH ASPEK YANG DINILAI
(.................................)