SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Orang tua dari :

Tingkat :

Bersama ini memberikan izin / tidak memberikan izin* anak saya untuk mengikuti kegiatan praktik klinik
keperawatan medical bedah 1 dan medical bedah 2 di RS Palembang BARI, RS Bayangkara, RS
Muhamadiyah, RS Pusri di kota Palembang. Melanjutkan PKK maternitas dan anak di kabupaten Sekayu,
Prabumulih dan Muara enim tepatnya di rumah sakit pada kabupaten tersebut. Saya akan menangung
resiko yang terjadi bila dikemudian hari terjadi hal2 yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………, .... Mei 2021

Yang menyatakan

Materai 10.000

(………………………………………………)

* Coret yang tidak perlu