BORANG PENILAIAN KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN PROSTODONSIA FKG UI

GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

NAMA MAHASISWA :
NPM :

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS INDONESIA
2021
 1. BORANG PENILAIAN SIMULASI KLINIK PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN
Nama mahasiswa / NPM :
DPJP :
Nama pasien / phantom :
Diagnosis :
Hari / tanggal :
Tahapan Kerja : Pemeriksaan, penentuan diagnosis, rencana perawatan, prognosis dan
tatalaksana

Berilah tanda V (centang) pada kolom yang sesuai dengan Tanda tangan DPJP
penilaian anda
Deskripsi Skala Penilaian :
1 = tidak mengerjakan aktivitas sama sekali / salah
2 = mengerjakan aktivitas tetapi kurang sesuai/benar; ( )
3 = mengerjakan aktivitas dengan benar
Nilai
Komponen Penilaian
1 2 3
1. Memverbalkan dan melakukan persiapan alat, bahan, dental unit
termasuk kontrol infeksi dan asepsis sebelum melakukan tindakan
klinis.
2. Melakukan anamnesis (verbalkan)
- Kemampuan komunikasi dengan pasien
- Profesionalisme
3. Mengumpulkan semua data klinis dan data penunjang dalam proses
perawatan prostodontik
- Menentukan kumpulan data utama untuk analisis kasus
- Melakukan pencetakan model studi RA dan RB
- Melakukan penentuan dimensi vertikal tentatif
4. Menentukan diagnosis dari kumpulan data utama dengan menuliskan
diagnosis yang tepat.
5. Menentukan alternatif perawatan
6. Menentukan alternatif perawatan pilihan yang paling tepat.
7. Menunjukkan pemahaman tentang melakukan tahapan kerja secara
sistematis yang termasuk :
a. Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan mengenai tindakan
klinis yang akan dilakukan; mendapatkan persetujuan pasien untuk
melakukan tindakan klinis/tahapan kerja
b. Menentukan perawatan preprostetik
c.. Melakukan rujukan bila diperlukan

Rerata Skor = Total Skor/11

 2. BORANG PENILAIAN SIMULASI KLINIK PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN
Nama mahasiswa / NPM :
DPJP :
Nama pasien / phantom :
Diagnosis :
Hari / tanggal :
Tahapan Kerja : Pencetakan mukofungsional dan mukostatis

Berilah tanda V (centang) pada kolom yang sesuai dengan Tanda tangan DPJP
penilaian anda
Deskripsi Skala Penilaian :
1 = tidak mengerjakan aktivitas sama sekali / salah
2 = mengerjakan aktivitas tetapi kurang sesuai/benar; ( )
3 = mengerjakan aktivitas dengan benar
Skala
Komponen Penilaian
1 2 3
1. Menunjukkan pemahaman tentang indikasi, tujuan perawatan, anatomi
terkait dan teknik tahapan kerja yang dilakukan terhadap pasien.
2. Melakukan persiapan alat, bahan, dental unit termasuk kontrol infeksi
dan asepsis sebelum melakukan tindakan klinis.
3. Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan mengenai tindakan
klinis yang akan dilakukan; mendapatkan persetujuan pasien untuk
melakukan tindakan klinis/tahapan kerja
4. Memverbalkan dan mensimulasikan / melakukan tahap preprostetik
sesuai desain GTSL:
- Pengasahan gigi untuk persiapan rest seat, guiding plane,
daerah undercut yang tidak menguntungkan dlsb.
- Pengasahan gigi ekstrud
5. Memverbalkan atau mensimulasikan / melakukan tahapan kerja
secara sistematis:
a. Tahap pembuatan sendok cetak perseorangan (scp) RA dan atau RB:
- Menentukan batas mukosa bergerak dan tidak bergerak dan batas
tepi sendok cetak
b. Tahap evaluasi sendok cetak dalam mulut pasien
- Evaluasi tepi sendok cetak, terdapat cukup ruang untuk
pencetakan fungsional
- Frenulum bebas dan terdapat cukup ruang untuk bahan cetak
c. Tahap pencetakan mukofungsional / border molding:
- Menyesuaikan scp terhadap anatomi rongga mulut pasien
- Manipulasi material compound dan aplikasi pada scp
- Instruksi pasien untuk gerakan otot fungsional
- Evaluasi hasil border molding
d. Tahap pencetakan mukostatis:
- Persiapan alat dan bahan
- Manipulasi bahan dan aplikasi pada sendok cetak
- Mencetak mukostatis pada pasien ( instruksi ke pasien, posisi
operator, cara memasukan sendok cetak kedalam mulut pasien,
- Evaluasi hasil cetakan
Rerata Skor = Total Skor/15
 3. BORANG PENILAIAN SIMULASI KLINIK PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN
Nama mahasiswa / NPM :
DPJP :
Nama pasien / phantom :
Diagnosis :
Hari / tanggal :
Tahapan Kerja : Penentuan dimensi vertikal dan relasi sentris

Berilah tanda V (centang) pada kolom yang sesuai dengan Tanda tangan DPJP
penilaian anda
Deskripsi Skala Penilaian :
1 = tidak mengerjakan aktivitas sama sekali / salah
2 = mengerjakan aktivitas tetapi kurang sesuai/benar; ( )
3 = mengerjakan aktivitas dengan benar
Skala
Komponen Penilaian
1 2 3
1. Menunjukkan pemahaman tentang indikasi, tujuan perawatan, anatomi
terkait dan teknik tahapan kerja yang dilakukan terhadap pasien.
2. Melakukan persiapan alat, bahan, dental unit termasuk kontrol infeksi dan
asepsis sebelum melakukan tindakan klinis.
3. Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan mengenai tindakan
klinis yang akan dilakukan; mendapatkan persetujuan pasien untuk
melakukan tindakan klinis/tahapan kerja
Memverbalkan dan mensimulasikan / melakukan tahapan kerja secara
sistematis:
4. Tahapan pembuatan galengan gigit
a. Mengevaluasi batas tepi basis dan posisi galengan gigit sesuai pedoman
anatomis dalam rongga mulut
b. Melakukan penyesuaian yang diperlukan
5. Tahap penentuan Dimensi Vertikal Oklusi (DVO)
a. Evaluasi basis dan galengan gigit RA di mulut pasien dengan
memperhatikan dukungan bibir dan panjang sayap basis.
b. Menentukan posisi sentrik oklusi dan sentrik relasi yang tepat pada pasien
c. Menentukan DVO yang tepat dengan manipulasi galengan gigit di mulut
pasien sesuai posisi sentrik oklusi
d. Mengevaluasi penentuan DVO sudah tepat
a. Melakukan fiksasi galengan gigit RA dan RB

Rerata Skor = Total Skor/10

 4. BORANG PENILAIAN SIMULASI KLINIK PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN
Nama mahasiswa / NPM :
DPJP :
Nama pasien / phantom :
Diagnosis :
Hari / tanggal :
Tahapan Kerja : Pencobaan gigi tiruan malam

Berilah tanda V (centang) pada kolom yang sesuai dengan Tanda tangan DPJP
penilaian anda
Deskripsi Skala Penilaian :
1 = tidak mengerjakan aktivitas sama sekali / salah
2 = mengerjakan aktivitas tetapi kurang sesuai/benar; ( )
3 = mengerjakan aktivitas dengan benar
Skala
Komponen Penilaian
1 2 3
1. Menunjukkan pemahaman tentang indikasi, tujuan perawatan, anatomi
terkait dan teknik tahapan kerja yang dilakukan terhadap pasien.
2. Melakukan persiapan alat, bahan, dental unit termasuk kontrol infeksi
dan asepsis sebelum melakukan tindakan klinis.
3. Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan mengenai tindakan
klinis yang akan dilakukan; mendapatkan persetujuan pasien untuk
melakukan tindakan klinis/tahapan kerja
Memverbalkan atau mensimulasikan / melakukan tahapan kerja secara
sistematis:
4. Tahapan penyusunan gigi
a. Mengevaluasi susunan gigi serta oklusi dan artikulasi sesuai
pedoman penyusunan pada artikulator
5. Tahap pencobaan GTL malam
a. Mengevaluasi perluasan sayap serta retensi dan stabilisasi
b. Melakukan evaluasi DVO dan kontak oklusal saat oklusi sentris

c. Melakukan evaluasi RS bila diperlukan

d. Melakukan evaluasi estetik

e. Melakukan evaluasi fonetik bila diperlukan

Rerata Skor = Total Skor/9

 5. BORANG PENILAIAN SIMULASI KLINIK PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN
Nama mahasiswa / NPM :
DPJP :
Nama pasien / phantom :
Diagnosis :
Hari / tanggal :
Tahapan Kerja : Pemasangan GTSL dan kontrol

Berilah tanda V (centang) pada kolom yang sesuai dengan Tanda tangan DPJP
penilaian anda
Deskripsi Skala Penilaian :
1 = tidak mengerjakan aktivitas sama sekali / salah
2 = mengerjakan aktivitas tetapi kurang sesuai/benar; ( )
3 = mengerjakan aktivitas dengan benar
Skala
Komponen Penilaian
1 2 3
1. Menunjukkan pemahaman tentang indikasi, tujuan perawatan, anatomi
terkait dan teknik tahapan kerja yang dilakukan terhadap pasien.
2. Melakukan persiapan alat, bahan, dental unit termasuk kontrol infeksi
dan asepsis sebelum melakukan tindakan klinis.
3. Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan mengenai tindakan
klinis yang akan dilakukan; mendapatkan persetujuan pasien untuk
melakukan tindakan klinis/tahapan kerja
Memverbalkan atau mensimulasikan / melakukan tahapan kerja secara
sistematis:
4. Melakukan evaluasi hasil packing GTSL dan cengkeram
5. Tahap insersi GTSL
a. Menentukan arah pemasangan yang tepat dan dapat mengidentifikasi
masalah serta cara mengatasinya jika terdapat hambatan saat
pemasangan
b. Mengevaluasi perluasan sayap, retensi, cengkeram
c. Melakukan evaluasi DVO dan melakukan penyesuaian oklusi dan
artikulasi
d. Melakukan evaluasi estetik
e. Melakukan evaluasi fonetik
f. Memberikan instruksi dan edukasi pasca insersi mengenai
pemakaian, pembersihan dan penyimpanan GTSL serta waktu
kontrol
6. Dapat mengidentifikasi masalah saat insersi dan cara
menanggulanginya.
7. Kontrol 1:
Dapat mengidentifikasi masalah pasca insersi / saat kontrol dan cara
mengatasinya
8. Kontrol 2:
Dapat mengidentifikasi masalah pasca insersi / saat kontrol dan cara
mengatasinya
9. Kontrol 3:
Dapat mengidentifikasi masalah pasca insersi / saat kontrol dan cara
mengatasinya.

Rerata Skor = Total Skor/14

Ket: Angka pembagi disesuaikan dengan banyaknya tahap kontrol yang
dilakukan
 REKAPITULASI NILAI GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN
Nama mahasiswa / NPM :
DPJP :
Nama pasien / phantom :
Hari / tanggal :

Skor
A. Komponen Penilaian Tahapan Klinis
1. Pemeriksaan, penentuan diagnosis, rencana perawatan, prognosis dan
Tatalaksana
2. Pencetakan mukofungsional dan mukostatis
3. Penentuan dimensi vertikal dan relasi sentris
4. Pencobaan gigi tiruan malam
5. Pemasangan GTL dan kontrol

Rerata skor A = Total skor/5

B. Komponen Penilaian Tahapan Tanggal Paraf DPJP Skala
Laboratorium 1 2 3
1. Pembuatan model kerja
2. Pembuatan sendok cetak perseorangan
3. Pembuatan basis dan galengan gigit
4. Penyusunan gigi
5. Pembuatan cengkeram

Rerata skor B = Total skor/5

Nilai skor akhir = A+B / 2

Konversi nilai akhir dalam angka =

Keterangan:
Konversi Nilai Akhir TTD DPJP
1,1 - 1,5 = 66 - 70
1,6 - 2,0 = 71 - 75
2,1 - 2,5 = 76 - 80
2,6 - 3 = 81 - 100 ( )
Catatan:
Rekap Nilai Akhir dapat diisi oleh DPJP offline pada tahap kontrol terakhir atau DPJP yang paling
sering melakukan supervisi pada kasus ini.
Nilai tahapan Laboratorium dapat diisi oleh DPJP online pendiskusi tahap lab atau DPJP offline pada
saat pekerjaan klinik yang melibatkan hasil pekerjaan lab tersebut dicobakan ke pasien/phantom.