Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Prostho Kecil

    Diunggah oleh

    Rahadian Indra Jati
    53 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM PROSTHO KECIL.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    53 tayangan1 halaman

    Form Prostho Kecil

    Diunggah oleh

    Rahadian Indra Jati

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM DESAIN FORM DESAIN

    IDENTITAS IDENTITAS
    Nama dokter gigi: drg. ........................................ Nama dokter gigi: drg. ........................................
    Nama pasien:.............................. Usia:................ Nama pasien:.............................. Usia:................
    Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan

    DATA DESAIN DATA DESAIN


    7. Jenis order: maksila / mandibula 1. Jenis order: maksila / mandibula
    GTSL / GTP / GTC-BRIDGE / GTC-CROWN / INLAY / GTSL / GTP / GTC-BRIDGE / GTC-CROWN / INLAY /
    ONLAY / PASAK INTI (POST AND CORE) ONLAY / PASAK INTI (POST AND CORE)
    8. Bahan: 2. Bahan:
    AKRILIK / FRAME / FULL PORCELAIN / FULL METAL / PFM AKRILIK / FRAME / FULL PORCELAIN / FULL METAL / PFM
    / FLEXIBLE DENTURE / FLEXIBLE DENTURE

    9. Warna: 3. Warna:

    10. GIGI: 4. GIGI:

    11. DESAIN: 5. DESAIN:

    Kode warna: Kode warna:


    - merah = base akrilik - merah = base akrilik
    - biru = klamer/cast metal - biru = klamer/cast metal
    - hitam = gigi hilang - hitam = gigi hilang

    12. DUKUNGAN GIGI 6. DUKUNGAN GIGI

    RA: RA:

    RB: RB:

    Catatan: Catatan:

    TTD, TTD,

    drg. Rahadian Indra Jati drg. Rahadian Indra Jati

    Anda mungkin juga menyukai