SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI TES PENDENGARAN

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien
2. Kaji adanya tanda dan gejala gangguan pendengaran
Persiapan alat
3. Garputala
4. Ruangan yang tenang
5. Nampan dan perlak
SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Beri salam, panggil pasien dengan namanya
2. Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan.
3. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
4. Tanyakan Keluhan Pasien
5. Pertahankan privasi klien (pasang tirai)
6. Cuci tangan
Test RINNE
7. Garputala di getarkan pada punggung tangan atau siku, dengan tujuan
supaya tidak terlalu keras. Jangan digetarkan pada benda keras
8. Tekankan ujung tangkai garputala pada prosesus mastoideus salah satu
klien. tangan pemeriksa tidak boleh menyentuh jari-jari garputala
9. Tanyakan pada klien apakah klien medengar bunyi garputala yang
mendengung di telinga yang diperiksa, bila mendengar klien disuruh
mengacungkan jari telunjuk, begitu tidak mendengar lagi jari telunjuk
diturunkan
10. Perawat mengangkat garputala dari prosesus mastoideus klien dan
kemudian ujung jari garputala ditempatkan sedekat-dekatnya kedepan
liang telinga klien tanyakan apakah klien mendengar dengungan itu
11. Catat hasil pemeriksaan Rinne
Test SCHWABACH
12. Getarkan garputala berfrekuensi 512 Hz pada punggung tangan atau
siku, dengan tujuan supaya tidak terlalu keras. Jangan digetarkan pada
benda keras
13. Tekankan ujung tangkai garputala pada prosesus mastoideus salah satu
telinga klien
 14. Klien disuruh mengacungkan jarinya pada saat dengungan bunyi
menghilang
15. Pada saat itu dengan segera pemeriksa memindahkan garputala dari
prosesus mastoideus klien ke prosesus mastoideus pemeriksa itu sendiri
16. Catat hasil pemeriksaan SCHWABACH
Test WEBER
17. Getarkan garpu tala yang berfrekuansi 512 hertz pada punggung tangan
atau siku.
18. Tekanlah ujung garpu tala pada dahi klien di garis median.
19. Tanyakan kepada klien apakah ia mendengan bunyi dengungan garpu
tala sama kuat di kedua telinganya atau terjadi lateralisasi.
20. Catat hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi perasaan pasien
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya (kegiatan, tempat, waktu)
3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
4. Rapikan alat setelah dipakai
5. Perawat mencuci tangan
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu tindakan
2. Tindakan yang dilakukan
3. Hasil tindakan
4. Respon klien
5. Nama jelas dan tanda tangan perawat yang memasang
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

70 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 65-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 76 harus mengulang