Nama :

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN No RM :

POLI KLINIK .............. Tanggal lahir :
Jenis kelamin :

Tgl SIGN IN Tgl TIME OUT Tgl SIGN OUT

Jam SEBELUM NAIK DENTAL UNIT Jam SEBELUM TINDAKAN Jam SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN POLI GIGI
Asesmen awal : dr gigi/ perawat gig Pastikan perawat gigi dan dokter gigi : Secara verbal Perawat Memastikan :
1.Apakah identitas pasien sudah benar ) 1.Memperkenal diri o Nama tindakan :
YA TIDAK SUDAH BELUM
2.Apakah rencana tindakan sudah benar ? 2.Baca Ulang nama Pasien dan Tindakan Medis yang akan o Kelengkapan alat :
YA TIDAK dilakukan.
SUDAH BELUM
3.Apakah persetujuan tindakan sudah dilakukan ? 3.Apakah profelaksis Antibiotik sudah diberikan ? o Jumlah kasa :
YA TIDAK SUDAH BELUM
4.Area tindakan sudah diberi tanda ? Untuk dokter gigi : Untuk Dokter Gigi dan Perawat Gigi :
YA TIDAK 1.Apakah ada hal khusus pada pasien ini : ..............................
5.Apakah pasien mempunyai riwayat Allergy ? 2.Berapa lama perkiraan tindakan ini : .................................... Apakah ada catatan
YA TIDAK khusus : ................................................................
.......
6.Apakah pasien mempunyai riwayat gangguan Untuk Perawat Gigi : Untuk proses Recovery dan Penangan
pernafasan ? 1.Apakah sudah dipastikah keseterilan peralatan : Perawatan Pasien : …………………………………….
YA TIDAK YA TIDAK
7.Apakah pasien mempunyai riwayat hypertensi ? 2.Apakah ada masalah dengan peralatan yang di kwaterkan )
YA TIDAK YA TIDAK
3.Apakah ada hasil radiologi yang diperlukan ?
YA TIDAK
4.Apakah ada hasil laboratorium yang di perlukan ?
YA TIDAK
Pemeriksan Fisik Awal Pemeriksan Fisik Paska Tindakan.
Keadaan Umum : Keadaan Umum :
Tensi : Nadi : ………x/ menit Tensi : Nadi : ………x/ menit
Respirasi : Respirasi :
NAMA TANDA TANGAN
DOKTER GIGI
PERAWAT :