Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :

CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN PADA TINDAKAN BEDAH

DI POLI GIGI DAN MULUT

Jenis Tindakan :
Tanggal :

Checklist sebelum tindakan

No Operator Perawat
Gigi
1 Verifikasi identitas pasien
2 Verifikasi prosedur yang akan dilakukan
3 Verifikasi lokasi tindakan/operasi (termasuk elemen gigi)
4 Verifikasi foto rontgen sudah ditampilkan
5 Verifikasi dokumen informed consent telah terisi lengkap
6 Verifikasi ruang tindakan
a. Alat sudah lengkap dan steril
b. Bahan dan obat-obatan
c. Suction dan instrumen rotary (bur, scaler, dll ) dapat beroperasi
7 Verifikasi riwayat klinis (alergi, penyakit jantung, diabetes, hipertensi, kehamilan,
asma, TBC, HIV/AIDS, komplikasi yang pernah dialami pada riwayat pengobatan lalu)
dan obat-obatan yang dapat berpengaruh pada tindakan
8 Verifikasi lokasi tindakan/bedah telah dilakukan asepsis

Checklist setelah tindakan

No Operator Perawat
Gigi
1 Verifikasi tidak ada alat atau bahan yang tertinggal pada area bedah
2 Membuat catatan pada rekam medik mengenai prosedur yang telah dilakukan dan
efek samping yang akan terjadi
3 Verifikasi kondisi klinis pasien telah layak meninggalkan RS tanpa resiko
4 Verifikasi bahwa pasien telah menerima dan mengerti instruksi pasca bedah dan apa
yang harus dilakukan apabila terjadi komplikasi
5 Verifikasi sampel biologis yang diambil telah diberi label
6 Melaporkan adanya kesalahan teknis selama tindakan, untuk perbaikan
Insiden selama tindakan dan observasi yang dilakukan:

Operator Perawat Gigi

( ) ( )