MEDIKAMEN INTRAKANAL

Desinfeksi ruang pulpa merupakan langkah penting selama dan setelah prosedur cleaning
and shaping. Saat perawatan tidak dapat diselesaikan dalam satu kunjungan, bakteri
intrakanal yang masih bertahan dapat berpfoliferasi di antara waktu kunjungan. Sehingga,
medikamen intrakanal dapat digunakan untuk membatasi pertumbuhan bakteri, menyediakan
disinfeksi yang terus menerus dan menciptakan ‘physical barrier’.(Cohen) Selain itu,
medikamen intrakanal juga dapat mengurangi nyeri antar kunjungan, menurunkan jumlah dan
mencegah pertumbuhan kembali bakteri, dan membuat kandungan saluran akar menjadi
inert.(Torab)
Menurut Grossman, medikamen saluran akar yang ideal harus memenuhi syarat-syarat
sebagai berikut(Grossman):
 Merupakan agen antimikroba yang efektif
 Tidak mengiritasi jaringan periradikular
 Stabil dalam cairan
 Memiliki efek antimikroba yang lama
 Aktif dengan adanya darah, serum dan protein jaringan
 Memiliki tegangan permukaan rendah
 Tidak mengganggu perbaikan jaringan periradikular
 Tidak membuat noda pada gigi
 Tidak merangsang respon imun cell-mediated
Berikut ini adalah pengelompokkan medikamen intrakanal yang umum digunakan(Torab):

Gambar 1. Pengelompokkan Medikamen Intrakanal yang Umum Digunakan(Torab)

Pada makalah ini, akan dibahas medikamen intrakanal yang efektif digunakan pada kasus
nekrosis pulpa, yaitu kalsium hidroksida dan antibiotik.
1) Kalsium Hidroksida
Merupakan medikasi intrakanal yang paling popular digunakan. Pertama
diperkenalkan oleh Hermann tahun 1920. Ca(OH)2 merupakan agen intrakanal yang
efektif menghambat pertumbuhan bakteri saluran akar. Karakteristik utama Ca(OH) 2
yaitu: kelarutan yang terbatas, pH tinggi (12.5-12.8), digunakan sebagai agen
antimikroba broad-spectrum, dan efek antimikroba jangka panjang. Selain itu,
kalsium hidroksida juga memiliki sifat biologis: biokompatibel (karena kelarutan
yang rendah dan difusi yang terbatas), kemampuan mendorong penyembuhan jaringan
keras periapikal, dan menghambat resorpsi akar serta menstimulasi penyembuhan
periapikal akibat trauma. Ca(OH)2 direkomendasikan untuk gigi dengan pulpa
nekrosis dan kontaminasi bakteri dan mungkin hanya sedikit manfaatnya pada gigi
dengan pulpa vital.(Cohen)(Jurnal Athanassiadis)
Sebagai medimaken intrakanal, kalsium hidroksida memiliki mekanisme kerja
sebagai berikut:

Pelepasan
Secara Ion Kalsium

Mekanisme Kimiawi Pelepasan

Kerja Ion Hidroksil
Secara Fisik

Gambar 2. Bagan Mekanisme Kerja Kalsium Hidroksida sebagai Medikamen

Intrakanal (Jurnal Athanassiadis)
a) Mekanisme Kerja Secara Kimiawi
 Pelepasan Ion Kalsium
Peran ion kalsium pada stimulasi, migrasi, proliferasi, diferensiasi sel dan mineralisasi
telah dibuktikan oleh Swierenga et al, (1976), Das (1981), dan Schroder (1985).
Torneck et al, (1983) telah mengamati bahwa keberadaan jumlah ion kalsium yang
besar dapat mengaktivasi adenosine triphosphatase, yang memiliki peran signifikan
pada proses mineralisasi. (Jurnal Athanassiadis)
 Pelepasan Ion Hidroksil
Aktivitas antimikroba kalsium hidroksida berkaitan dengan pelepasan dan difusi ion
hidroksil pada lingkungan aqueous, menyebabkan lingkungan alkalin yang tidak
kondusif untuk mikroorganisme. Efek lethal pada sel bakteri terjadi akibat beberapa
mekanisme di bawah ini (Jurnal Siquiera):
 i. Merusak Membran Sitoplasma Bakteri
Membran sitoplasma bakteri memiliki fungsi penting pada keberlangsungan sel.
Ion hidroksil dari kalsium hidroksida dapat menginduksi peroksidase lipid,
menyebabkan kerusakan fosfolipid, yang merupakan komponen strukural dari
memban selular. Ion hidroksil melepaskan atom hydrogen dari asam lemak tak
jenuh, menghasilkan radikal lipidik bebas. Radikal bebas lipidik tersebut bereaksi
dengan oksigen, membentuk radikal peroksida lipidik, yang melepaskan atom
hydrogen lain dari asam lemak jenuh ke dua, membentuk peroksida lipidik lain.
Sehingga, peroksida tersebut bertindak sebagai radikal bebas, yang memulai reaksi
rantai autokatalitik, menyebabkan kehilangan asam lemak tak jenuh lebih jauh dan
kerusakan membrane yang ekstensif. (Jurnal Siquiera)
ii. Denaturasi Protein
Metabolisme selular sangat bergantung pada aktivitas enzimatik. Enzim memiliki
aktivitas optimal dan stabilitas pada kisaran pH netral yang sempit. Alkalinisasi
yang disediakan oleh ion kalsium hidroksida dapat menginduksi kerusakan ikatan
ionic yang menjaga struktur tersier dari protein, sehingga rantai polipeptida enzim
terurai. Perubahan tersebut menyebabkan kehilangan aktivitas biologis enzim dan
gangguan metabolisme selular. (Jurnal Siquiera)
iii. Kerusakan DNA
Ion hidroksil bereaksi dengan DNA bakteri dan menginduksi terurainya untaian
DNA. Gen kemudian hilang. Akibatnya, replikasi DNA terhambat dan aktivitas
selular terganggu. (Jurnal Siquiera)

Bukti ilmiah mengusulkan ketiga mekanisme tersebut dapat terjadi. Namun, sulit
menentukan mekanisme yang mana yang paling utama yang terlibat dalam kematian sel
bakteri. (Jurnal Siquiera)

Selain membunuh bakteri, Ca(OH)2 juga mampu menghidrolisis bagian lipid dari dinding
bakteri gram-negatif, yaitu lipopolisakarida (LPS), sehingga dapat menginaktivasi aktivitas
biologis LPS dan mengurangi efeknya. Karena, setelah bakteri mati, dindingnya masih tetap
ada dan dapat menstimulasi respon inflamasi pada jaringan periradikular.(Cohen)

b) Mekanisme Kerja Secara Fisik

 Secara fisik, kalsium hidroksida dapat berperan sebagai barrier yang mengisi saluran
akar dan mencegah pertumbuhan bakteri, serta menahan/menghentikan perkembangan
bakteri dengan membatasi ruang untuk multiplikasi. Kemampuan kalsium hidroksida
pasta dalam mengisi saluran akar mungkin lebih penting dalam menghambat
rekontaminasi saluran akar dibandingkan efek kimiawinya. Akibat kelarutan yang rendah
dalam air, kalsium hidroksida dapat bertahan di dalam saluran akar dalam jangka waktu
yang lama, sehingga menghambat perkembangan bakteri ke arah foramen apikal. (Jurnal
Siquiera)

Periode Kerja
Kecepatan difusi ion hidroksil lambat, akibat kapasitas buffering dentin.(Jurnal Siquiera)
Nerwich et al membuktikan bahwa saat kalsium hidroksida diletakkan pada saluran akar gigi
yang telah diekstraksi, ion hidroksil berdifusi lebih cepat melalui dentin pada 1/3 servikal
dibandingkan pada 1/3 apikal, karena terdapat lebih sedikit tubuli dan lebih kecil diameter
tubuli pada 1/3 apikal. Dibutuhkan waktu 1-7 hari agar ion hidroksil dapat mencapai dentin
akar bagian luar (dekat sementum) dan 3-4 minggu untuk mencapai pH tertinggi dan stabil.
Dibutuhkan waktu hampir 7 hari agar pH dentin bagian dalam meningkat hingga sekitar 9.0,
yaitu tingkat pH dimana kebanyakan bakteri tidak dapat berkembang (Jurnal Athanassiadis)

Keterbatasan Kalsium Hidroksida

Handling dan penempatan Ca(OH)2 sedikit sulit bagi kebanyakan klinisi. Selain itu,
pembersihan Ca(OH)2 sering tidak sempurna, sehingga terdapat residu yang menutupi 20-
45% dinding saluran akar. Residu Ca(OH) 2 dapat mengurangi setting time siler endodontik
berbasis zinc oxide eugenol dan mengganggu kemampuan penutupan bahan pengisi saluran
akar. Selain itu, Ca(OH)2 tidak sepenuhnya efektif melawan patogen endodontik, termasuk E.
faecalis dan Candida albicans. Beberapa bakteri, seperti enterococci, dapat toleransi pada pH
yang sangat tinggi, berkisar antara 9-11. Kemampuan Ca(OH)2 untuk menghilangkan bakteri
secara menyeluruh masih dipertanyakan. (Cohen)(Jurnal Siquiera)
Kalsium hidroksida memiliki efektivitas terbatas dalam disinfeksi tubuli dentin, bila
digunakan dalam jangka waktu pendek, akibat beberapa faktor, yaitu(Jurnal Athanassiadis):
- Buffering protein dentin menghambat kemampuan ion hidroksil mencapai 1/3 apikal
- Kelarutan dan difusibilitas Ca(OH)2 yang rendah membuat peningkatan pH yang cukup
untuk eliminasi bakteri di dalam tubuli dentin dan variasi anatomi menjadi sulit
- Potensi alkalin yang berbeda dari formulasi Ca(OH)2 berbeda
 - Biofilm bakteri yang tebal di dalam dentin tubuli menjaga bakteri di dalam tubuli
- Jaringan nekrosis pada ramfikasi, isthmus dan iregularitas menghambat aksi Ca(OH)2
- E. faecalis dapat berkolonisasi di dalam tubuli dentin dan terhindar dari Ca(OH) 2,
sehingga penggunaan pada retreatment endodontic dipertanyakan

2) Antibiotik
Baru-baru ini, kombinasi tiga antibiotic (triple antibiotic paste / TAP) diperkenalkan,
khsusunya untuk protocol regenerasi dan revaskularisasi dan perawatan gigi apeks terbuka
dengan pulpa nekrosis. Awalnya, TAP dikembangkan oleh Sato et al pada tahun 1996, yang
meneliti efektivitas pasta tersebut dalam menghilangkan mikroorganisme dari saluran akar.
(Jurnal Parhizkar)
TAP merupakan kombinasi dari ciprofloxacin, metronidazole dan minocycline, dengan
kombinasi 1:1:1. Metronidazole, yang merupakan senyawa nitroimidazole, secara khusus
toksik terhadap bakteri anaerob dan diakui merupakan agen antimicrobial terhadap protozoa
dan bakteri anaerob. Minocycline, merupakan turunan tetrasiklin, dapat menghambat enzim
kolagenase dan MMP. Selain itu, bersifat bakteriostatik dan menunjukkan aktivitas melawan
bakteri gram-positif dan gram-negatif. Minocycline juga menyebabkan peningkatan IL-10,
yang merupakan sitokin inflamatori. Ciprofloxacin, yang merupakan fluoroquinolone
sintetik, bersifat bakterisid. Ciprofloxacin memiliki aktivitas antimikroba yang tinggi pada
bakteri gram-negatif (rendah pada gram-positif). Banyak bakteri anaerobik resisten terhadap
ciprofloxacin, sehingga sering digunakan dengan metronidazole pada perawatan infeksi
campuran. Sehingga, TAP dapat merusak bakteri gram-negatif, gram-positif dan anaerob, dan
kombinasi ini dapat efektif melawan mikroorganisme odontogenik. (Jurnal Parhizkar)
Aplikasi TAP dalam Bidang Endodontik (Jurnal Parhizkar)
1. Protokol regenerasi dan revaskularisasi pada pulpa
2. Sebagai medikamen intrakanal untuk perawatan:
a) Lesi periapikal
b) Resorpsi akar eksternal inflamatori
c) Fraktur akar
d) Gigi sulung
3. Sebagai agen intrakanal untuk mengontrol flare-up
4. Sebagai medicated sealer (mencegah kemungkinan reinfeksi)
5. Sebagai tambahan bahan untuk gutta-percha point pada obturasi saluran akar (dikenal
dengan medicated gutta-percha points)
Kekurangan TAP
Minocycline, yang merupakan turunan tetrasiklin, dapat menyebabkan diskolorasi mahkota.
Minocycline berikatan dengan ion kalsium pada matriks gigi, membentuk kompleks
insoluble, yang menyebabkan diskolorasi. Minocycline tidak menyebabkan diskolorasi bila
tidak berkontak dengan dentin mahkota.(Jurnal Kim)

Gambar 3. Gigi insisif maksila kanan menunjukkan diskolorasi akibat TAP (Jurnal Kim)

Untuk mencegah diskolorasi, beberapa alternatif dapat dilakukan, dengan (Jurnal Parhizkar):
- Internal bleaching, untuk menghilangkan diskolorasi servikal mahkota
- Aplikasi dentine bonding agent atau resin komposit sebagai sealant dinding dentin
- Mengganti minocycline dengan antibiotik lain (Sato et al):
 Amoxicillin
 Cefaclor
 Cefroxadine
 Rokitamycin
- Penggunaan Minocycline-removed paste, yaitu Double-antibiotic paste (DAP), yang
mengandung metronidazole dan ciprofoxacin

Menurut Sabrah et al, TAP dan DAP dapat mengurangi pembentukan biofilm E.faecalis dan
P. gingivalis selama 24, 48 dan 72 jam. Tidak terdapat perbedaan signifikan antara TAP dan
DAP dalam efek antimikroba pada E.faecalis dan P. gingivalis. TAP dan DAP lebih efektif
dibandingkan Ca(OH)2 melawan E. faecalis dan P. gingivalis. Sehingga, DAP dapat
dipertimbangkan sebagai pengganti TAP tanpa efek samping diskolorasi. (Jurnal Sabrah)

Daftar Pustaka
1. Hargreaves KM, Berman LH, Rotstein I, editors. Cohen’s Pathway of the Pulp. 11 th ed.
Missouri: Elsevier; 2016.
2. Torabinejad M, Walton RE, Fouad AF. Endodontics Principles and Practice. 5 th ed.
Missouri: Elsevier; 2015
3. Chandra BS, Gopikrishna V, editors. Grossman’s Endodontic Practice. 13th ed. Haryana:
Wolters Kluwer; 2014.
4. Athanassiadis B, Abott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and
biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Aus Dent J Suppl. 2007;52(1):
S64-S82.
5. Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a
critical review. Int Endo J. 1999;32:361-369.
6. Parhizkar A, Nojehdehian H, Asgary S. Triple antibiotic paste: momentous roles and
applications in endodontics: a review. Restor Dent Endod. 2018 Aug;43(3)
7. Kim JH, Kim Y, Shin SJ, Park JW, Jung IY. Tooth Discoloration of Immature Permanent
Incisor Associated with Triple Antibiotic Therapy: A Case Report. JOE. 2010 June;36(6):
1086-1091.
8. Sabrah AH, Yassen GH, Gregory RL. Effectiveness of Antibiotic Medicaments against
Biofilm Formation of Enterococcus faecalis and Porphyromonas gingivalis. JOE.
2013;39(11):1385-1389.