UNIVERSITAS INDONESIA 719038810

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok

Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR MASUK SIMAK PROGRAM SPESIALIS
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Zahra Khairiza Anri
Nama sesuai ijazah : Zahra Khairiza Anri
Jenis identitas : KTP
Nomor identitas : 3275107107910004
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Wanita
Tanggal lahir : 31 Juli 1991

Pilihan Program Studi

Pilihan : Spesialis: Ilmu Konservasi Gigi

Pendidikan Terakhir
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Indonesia
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Salemba Raya 4, RW.5, Kenari, Kec. Senen, Kota Jakarta Pusat
Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta, Indonesia
Jenjang Pendidikan : S1
Fakultas/Program Studi : Kedokteran Gigi
Program Studi Tersebut Memiliki : Akreditasi BAN-PT
No. ijazah : 0033/Prof-FKG/1/2015
Nama Dekan Penandatangan : Dr. Yosi Kusuma Eriwati, drg., M.Si.
Nama Rektor Penandatangan : Prof. Dr. Ir. Muhammad Anis, M.Met.
Tanggal lulus : 06 Maret 2015
IPK : 3.57
Skala : 4

Informasi Tambahan
NPM : 0906554604
TPA (1 tahun terakhir) :
TOEFL (1 tahun terakhir) : 561

Alamat
Alamat tetap : Citra Gran, Cluster Aversa Park AA 7 no. 27, Jatisampurna
Kota/Propinsi/Negara : Kota Bekasi, Jawa Barat, Indonesia
Alamat saat ini : Citra Gran, Cluster Aversa Park AA 7 no. 27, Jatisampurna
Email : zahra.khairiza@yahoo.co.id

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Kampus UI Depok
Kecatatan/Disabilitas :
Buta Warna : Tidak buta warna
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 25 Juni 2019

ZAHRA KHAIRIZA ANRI

28-06-2019 13:34 180.244.168.96 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)