Analisa Dan Validasi Data

ANALISA DAN VALIDASI
INDIKATOR MUTU
Dr. Luwiharsih,MSc
PENGERTIAN
• Validasi adalah suatu tindakan pembuktian

• Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil
penelitian/survei menjadi informasi yg dapat
digunakan untuk mengambil kesimpulan dan
keputusan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pengum
Analisa validasi Valid
pulan
Koreksi Tidak valid

PENGUMPULAN DATA
• Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan

data
• Validasi data untuk keakuratan & kelengkapan
• Lakukan perbaikan sesegara mungkin dengan
membuat rencana tindak lanjut (action plan)

LANGKAH-LANGKAH PENGUMPULAN DATA
1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data
kedalam formulir sensus harian atau input data ke dalam
Sistem IT (bila RS sudah mempunyai sistem IT untuk data
indikator)
2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik
melalui sistem IT
3. Interpretasi data
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai
SPO di RS Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Rencana perbaikan • Rencana
pengumpula
n data
A P
C/S D
• Analisa & validasi • Pengumpula
n data

Data apa saja yg harus di
analisa ?

1. Data Indikator kunci/indikator prioritas :
o Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
o Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2)  utk
akreditasi I hanya dibuat profil/kamus indikator & renc
pengumpulan datanya, utk akreditasi yg ke II baru
dilakukan analisa data.
o Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
o Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)
o Indikator unit kerja
.
LUWI-21 FEB 2014
2. Data hasil evaluasi panduan praktik klinis & clinical
pathway (PMKP 2.1)
3. Data surveilance PPI  PPI 6
4. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC.
(PMKP 6, 7, 8)
5. Data dari Bab MPO  KNC, KTD dan sentinel. (MPO 7
& 7.1)
LUWI-21 FEB 2014

BAGAIMANA MELAKUKAN
ANALISA DATA ?

●
Rencana
●
Rencana
pengumpulan
perbaikan
data
A P
C/S D
●
Analisa & ●
Pengumpulan
validasi data

DATA INDIKATOR MUTU

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan
dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis
dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
luwi 1 sept 2014 13

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

luwi 1 sept 2014 14
VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan
dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2.
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan luwi

praktek yang baik
1 sept 2014 15
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
• IAK DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• IIL/ILM Metode statistik
• Dng rs lain
• IAM
Pengumpulan • Dng standar
Analisis data Pelaporan
• ISKPdata • Dng praktik terbaik
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

1. Perbandingan dilakukan dari
waktu ke waktu didalam
rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan
dengan rumah sakit lain

ANALISA Metode yang sejenis, bila ada
DATA statistik
kesempatan
dengan standar, bila
memungkinkan
dengan praktek yang baik

ANALISIS DATA
• Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang
diharapkan
• Gunakan alat statistik :
– Run charts
– Control charts
– Histograms
– Pareto charts
25
ANALISIS DATA
• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa

banyak data yang dikumpulkan, sangat sederhana dan
mudah diinterpretasikan
• Control chart merupakan cara analisa hasil yang
lebih rumit dan memerlukan data lebih banyak

• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis
RUN CHART adalah grafik sederhana yang

menggambarkan data darai waktu ke waktu
• Sumbu Y : peristiwa/event;
• sumbu X periode waktu
• Digunakan untuk
- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses
- variasi dari waktu ke waktu
- untuk mengidentifikasi penurunan atau
peningkatan proses dari waktu ke waktu

RUN CHART
• Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru
sesuai kegiatan yg berjalan
• Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari
waktu ke waktu
• Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan
dengan garis. Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu
ke waktu, dan membantu tim melihat apakah perubahan yg
terjadi mengarah pada perbaikan
• Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu
bila ide-2 perubahan untuk perbaikan
Komisi Akreditasi diuji
Rumah Sakit
Control Charts
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits
Max: 6 hours
6
Hours
0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result
23
CONTROL CHARTS
• Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu,
control chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat
menilai apakah proses berada dalam kontrol/tidak; garis
kontrol atas (UCL) dan garis control bawah (LCL)
• Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya
statistik untuk mendeteksi perubahan
• Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring
perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)
•
CONTROL CHARTS
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

 Persentase
 Rates
 Counts
 Individual values
• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg
berbeda – namun semua control chart mirip dan
dinterpretasikan dng cara yg sama
Histogram
• Data ditampilkan
dalam grafik.
• Mudah utk melihat
trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk
analisis statistik.
M Tu W Th F
26
Pareto Chart
250
200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150 •Visually powerful
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
27
Pareto Charts
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim
melihat penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.
• Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi
paling buruk mutunya
• Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan
memiliki kontribusi paling buruk mutunya
• Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah
disebut Pareto Effect
• A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi
pada 80 % semua masalah
ANALISIS DATA
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 29
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
90
80
70
60
50
40 Asesmen medis
30 Asesmen perawat
20
10
0
juli agust sept okt nov des
TREND
g
Dn
Std IAK bulan Desember 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading
pemberian hasil pemeriksaan  RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu 100 % 60 % Lakukan RCA,
nakan antibiotika profilaksis shg diketahui
akar penyebab
ke tdk patuh
an

g
Dn
Std IAK bulan Desember 2014
6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 90 % Risk grading
pemberian obat  RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi ≤6% 4% Risk grading
 RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading
 RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian inform 100 i% 80 % Edukasi
consent ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 %
11. Ethical clereance 100 % 100 %

p raktik IAK bulan Desember 2014
n g aik
D gb
y

1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %
5. Aspirin at discharge pd pasien 100 % 90 % Lakukan audit
AMI medis atau
peer review

O H
NT INDIKATOR
CO
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN
ASESMEN PRE OPERASI
PEMILIHAN INDIKATOR KLINIS
L A N
P Indikator kunci asesmen pasien dipilih dengan pembobotan
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Asesmen Pasien / IAK 1 Jumlah
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Angka keterlambatan pengkajian awal 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
pasien rawat inap > 24 jam
Angka ketidaklengkapan asesmen pre 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
Angka
operasiketidaklengkapan asesmen pre
operasi 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
Angka keterlambatan Pelayanan pertama
gawat darurat (KPPGD) 5 40 200 2 35 70 5 25 125 395
Indikator terpilih : Angka Ketidaklengkapan Asesmen Pre Operasi
*Indikator kunci area klinis lainnya dipilih dengan menggunakan

metode yang sama
NURUL AINY SIDIK 37
DO PENGUMPULAN DATA
• Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Bedah Sentral
• Data dikumpulkan oleh petugas di IBS, dengan Ka IBS
sebagai penanggung jawab data
• Metodologi pengumpulan data adalah secara
retrospektif
• Data dikumpulkan berdasarkan ketidaklengkapan
pengisian asesmen pre operasi
• Penilaian data dilakukan harian
• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu
adalah Bulanan
• Analisis data dilakukan 3 bulanan.
NURUL AINY SIDIK 38
CAPAIAN INDIKATOR
KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRE OPERASI
BULAN JULI – DESEMBER 2014 (STUDY)
60%
50% 48.15%
Y 40.84%
Prosentase
40%
U D 38.35%
30% ST 29.97%
33.61%
27.31%
20%
Indikator
Standard
10%
0%
Kisaran capaian indikator ketidaklengkapan asesmen pre operasi tahun 2014 berkisar
30,62% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 asesmen pre operasi terdapat 31 asesmen pre
NURUL AINY SIDIK 39
operasi yang diisi tidak lengkap
PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Form harian -
pengumpulan data sudah
tersedia
SPO yang mengatur Membuat SPO
DY pengisian asesmen pre pengisian asesmen pre
STU operasi belum dibuat

Panduan pengisian
operasi
Membuat panduan
asesmen pre operasi pengisian asesmen pre
belum dibuat operasi
Petugas yang mengisi Menunjuk dan
asesmen pre operasi menetapkan petugas
belum ditunjuk yang bertugas mengisi
asesmen pre operasi
NURUL AINY SIDIK 40

SISTEM
Proses Petugas kurang patuh 1. Mengadakan sosialisasi yang
dalam pengisian asesmen lebih intensif ke Instalasi
pre operasi Bedah Sentral mengenai
asesmen pre operasi
Petugas kurang paham 2. Meningkatkan peran aktif
DY akan pentingnya pengisian fasilitator akreditasi Instalasi
ST U asesmen pre operasi

secara lengkap
Bedah Sentral, terutama
mengenai asesmen pre
operasi
NURUL AINY SIDIK 41

SISTEM
Outcome Kisaran capaian indikator Pimpinan membuat surat edaran
ketidaklengkapan asesmen kepada staf medis bedah dan
pre operasi tahun 2014 anestesi untuk melengkapi
DY berkisar 30,62% tiap asesmen pre operasi
ST U bulannya. Dalam arti pada

100 asesmen pre operasi
terdapat 31 asesmen pre
operasi yang diisi tidak
lengkap dan berpotensi IKP
dan SKP IV( salah
lokasi,salah prosedur)
NURUL AINY SIDIK 42

N
AC TI TINDAK LANJUT
O
• Pembuatan SPO asesmen pre operasi
• Pembuatan panduan asesmen pre operasi
• Mengadakan sosialisasi ke, SMF BEDAH –ANESTESI ,
IBS secara intensif mengenai Asesmen Pre Operasi
• Pemantauan kegiatan pengisian asesmen pre
operasi oleh fasilitator akreditasi di RUANG RAWAT
INAP.
NURUL AINY SIDIK 43

60%
50% 48.15%
Prosentase
40.84%
40% 38.35%
33.61%
29.97%
30% 27.31%
20%
Indikator
Standard
10%
0%
NURUL AINY SIDIK 44

MEMBANDINGKAN DATA DNG RS LAIN
• Membandingkan data dng RS tercantum pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
• Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI (hasil
surveilance PPI)
• Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul
data dari RS & RS Pembanding

VALIDASI DATA

VALIDASI DATA
Tujuan
– Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
– Verifikasi bahwa pengambilan data adalah
konsisten dan reproducible
– Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang
dikumpulkan.
47
VALIDASI DATA
PMKP 5 EP 3
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator
yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

VALIDASI DATA
Standar PMKP.5
RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
Standar PMKP.5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di web
site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data
Rasional :
– RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan dan
validasi data.
– Ketika RS membuat data untuk publik maka pimpinan RS
mempunyai tanggung jawab untuk menjamin KEANDALAN
DATA
– Publik mempunyai HAK KEAKURATAN DATA.
49
VALIDASI DATA
– Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk

masyarakat/publik.
– Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan
data.
– Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial
benchmarking selanjutnya
– Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan
keputusan berdasarkan data.
50
MEKANISME VALIDASI DATA
• Siapa yang melakukan
 Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak terlibat

dalam proses pengumpul data (orang ke dua)
Kapan dilakukan :
 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)
 Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi

operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul
data
telusur data luwi - 10 nov 2013

KETENTUAN VALIDASI DATA
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan

cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :
- cara pengumpulan data diubah
- proses pengambilan data,
- pengumpul data diganti
KETENTUAN VALIDASI DATA
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa
ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam

medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga
sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti
perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan
protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
PROSEDUR VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang

tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,

kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan
hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c).Membandingkan data asli dengan data yang

dikumpulkan ulangdr Luwi - PMKP 4 maret 13 54
VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan
dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng
catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 55
CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2014
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2014
JML PASIEN RI 900 pasien
BULAN OKT 2014
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  misalnya 900 RM
dilakuku kan sampling menjadi 90 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2014
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum
akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien
LANJUT pada bulan Oktober 2014 = 35 %  revisi data capaian
indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2014
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2014
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku
kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2014
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah
akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal

Apakah perlu validasi data ?
Y T
IAK baru
IAM
IAK lama, PIC data baru
IAK lama, sumber data RM & berubah RM

elektronik, perlu validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat, bln depan
perlu alidasi tdk ?
Data awal 80 %, hasil validasi 35 %, perlu
revisi data tdk ?
ANALISA PPK - CP

Analisis dari PPK - CP
(PMKP 2.1)
Audit medis
Implementasi Variasi
PPK - CP Evaluasi pelayanan <<
Indikator klinis

1. IDENTIIKASI MASALAH ATAU ISSUE/
PENETAPAN TOPIK
Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik
klinis dan 5 clinical pathway
Misal PPK –CP yang dimonitor :
1. Appendicitis*
2. Thypoid abdominalis
3. DHF
4. Akut Miocard Infarct
5. Stroke Ischemic
 Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah

berkurang
2. MENETAPKAN STANDAR & KRITERIA

STANDAR & KRITERIA YG DITETAPKAN
1. Asesmen Awal IGD

2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
3. Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi
4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam

5. Kelengkapan pengisian Informed consent
6. LOS 3 hari
 Misalnya : bobot dianggap sama

3. OBSERVASI PRAKTIK/PENGUMPULAN DATA
• Topik audit : Appendicitis akut
• Pengambilan data --> total populasi atau sampling
Misalnya :
Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien
Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling
Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik
statistik
Misalnya hasil random pasien = 30 pasien  masukan ke
table data

RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN
1 2 3 4 5 6
RM 1 + + + + + + 100 %
RM 2 + + + - + + Alergi obat
RM 3
Dst
RM
30 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
4. MEMBANDINGKAN DENGAN STANDAR
• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah
sesuai.
• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya :
alergi obat, app perforasi  kriteria esklusi
• Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah
- Target :
• < 80% MERAH
• 81-95% BIRU
• >95% HIJAU

5. IMPLEMENTASI PERUBAHAN/PERBAIKAN

Action Plan
Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale
required to person
implementation


RE-AUDIT
Topik Result Result of Tren
previous d
audit
Number Percenta Rating
ge
Appendicitis
130/150 87% Biru 71 % 

MONITORING MELALUI INDIKATOR MUTU
• PPK-CP untuk AMI  Prosentase pasien AMI yang diberi
aspirin
• PPK – CP Apendictomy  rata-2 LOS Apendictomi
• PPK – CP Sectio Caesaria  Rata-2 LOS Sectio Caesaria

MONITORING MELALUI INDIKATOR MUTU
PPK-CP Indikator mutu Analisa
AMI Prosentase Trend  Run

pemberian aspirin Chart
pd pasien AMI
Appendictomy Rata-2 LOS Trend  Run
Chart
Sectio Caesar Rata-2 LOS SC Trend  Run

Chart

Indikator area
klinik
Data surveilance
Insiden
Keselamatan
Pasien

Analisa data surveilance (PPI 6 dan PPI 10 sd PPI 10.5)
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
Data • Dng rs lain
• Dng standar
surveilance • Dng praktik terbaik
Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data
RISK GRADING

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit
luwi 1 sept 2014 77

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
luwi 1 sept 2014 78

MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
luwi 1 sept 2014 79

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
luwi 1 sept 2014 80

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
6, 7, 8
SENTINEL RCA (MPO 7
& 7.1)
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 81
ANALISIS KTD (PMKP 7)
KTD (PMKP 7) ANALYSIS RISK TINDAKAN
GRADING
Penyimpangan tingkatan, pola atau X
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi X RCA
Semua reaksi obat X
Semua kesalahan obat (medication X
error)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) X INVESTI
antara diagnosis pra dan pasca GASI
operasi
SEDERHA
KTD atau pola KTD selama sedasi X
moderat atau dalam dan anestesi NA
Outbreak infeksi X

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal

Manajemen :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

CONTOH 1
• Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran dengan
alat, terjadi luka bakar grade 1
• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan
• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang
• Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali terjadi
 2-5 tahun sekali
• Skor risiko = 3 X 2 = 6
• Warna bands = hijau  investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum di kalibrasi
• Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak dilakukan
orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :
jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan medis 10 Juni 2014
dilakukan kredensial dan orientasi dan diklat
Secara berakala harus dilakukan diklat
penyegaran

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal

Manajemen :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Root Cause Analysis
Analisis Akar Masalah
Band Merah dan Kuning

LANGKAH-LANGKAH RCA

21 STEP RCA (JCI)
STEP 1 Organize Team
STEP 2 Define the problem
STEP 3 Study the problem
STEP 4 Determine what happened
STEP 5 Identify contributing Process Factors
STEP 6 Identify other contributing Process Factors
STEP 7 Measure – collect and assess Data on Proximate and underlying Causes
STEP 8 Design and implement immediate change
STEP 9 Identify Which system are involved – The Root Causes
STEP 10 Prune the list of Root Cause s
STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships

21 STEP RCA (JCI)
STEP 12 Explore and Identify Risk Reduction Strategies
STEP 13 Formulate improvement Action

STEP 14 Evaluate proposesd improvement Actions
STEP 15 Design Improvement
STEP 16 Ensure Acceptability of the Action Plan
STEP 17 Implement The Improvement Plan
STEP 18 Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success
STEP 19 Evaluate Implementation of Improvement efforts
STEP 20 Take Additional Action
STEP 21 Communicate the Result

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF
•Step 1: mengupayakan komitmen Senior Management
dan klinisi
•Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden

•Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA
•Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu
•Step 5: menetapkan Proses Incident Response

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF
•Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA
•Step 7: memahami pertimbangan2 Legal

•Step 8: menetapkan hubungan dengan “Open
Disclosure Process”
•Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA
•Step 10: menetapkan seperangkat instrumen RCA
VICTORIA –
AUSTRALIA
IMRK LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data INVESTIGAS
(Observasi, Dokumentasi , Interview) I
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish
borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement

KESIMPULAN
• Validasi data dilakukan untuk indikator klinis baru dan bila ada
perubahan dari profil/kamus indikator serta sistem pengumpulan data
yang berubah dari manual ke elektronik sistem
• Analisis data utk indikator mutu dilakukan dengan melihat trend
didalam RS, membandingkan dng standar, membandingkan dng
praktik terbaik dan membandingkan dng RS lain.
• Mengingat beberapa indikator juga merupakan insiden keselamatan
pasien maka perlu dilakukan analisa dng risk grading.

TERIMA KASIH

Analisa Dan Validasi Data

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisa Dan Validasi Data

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISA DAN VALIDASI

• Validasi adalah suatu tindakan pembuktian

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Koreksi Tidak valid

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LUWI-21 FEB 2014

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang

dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan

dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan luwi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

waktu ke waktu didalam

dengan rumah sakit lain

dengan standar, bila

dengan praktek yang baik

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RUN CHART adalah grafik sederhana yang

- memahami gambaran umum suatu proses

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

200 •Shows relative impact

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

High Risk High Volume Problem Prone

Indikator terpilih : Angka Ketidaklengkapan Asesmen Pre Operasi

*Indikator kunci area klinis lainnya dipilih dengan menggunakan

STU operasi belum dibuat

NURUL AINY SIDIK 40

ST U asesmen pre operasi

NURUL AINY SIDIK 41

DY berkisar 30,62% tiap asesmen pre operasi

ST U bulannya. Dalam arti pada

NURUL AINY SIDIK 42

NURUL AINY SIDIK 43

NURUL AINY SIDIK 44

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

– Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk

• Siapa yang melakukan

 Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak terlibat

 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)

 Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi

telusur data luwi - 10 nov 2013

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :