KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA

NOMOR : / SK / RSU-IPI/ / 2016

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA

Menimbang :

a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit;

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien RS
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT IMELDA
PEKERJA INDONESIA
Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.

Ketiga : Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan pengawasan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat : Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien
Ke lima : Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Imelda
Pekerja Indonesia dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Imelda Pekerja Indonesia.

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dievaluasi setiap tahun dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal ................ 2016
Direktur
Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia,

dr. Hedy Tan,MARS,MOG,Sp.OG

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia

Nomor :

Tanggal :

Tentang : Kebijakan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SUSUNAN KOMITE MUTU DAN TIM KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM IMELDA PEKERJA INDONESIA

TAHUN 2016

Pelindung : Direktur Utama

Pembina : 1. Direktur Pengkajian Penyakit Infeksi dan Penyakit Menular

2. Wakil Direkur Keuangan dan Administrasi

Penanggung Jawab : Wakil Direktur Medis

Ketua : dr. Rilie Ritonga, Sp.OG

Sekretaris :

Tim Peningkatan Mutu

Ketua : Sahrul Handoko, S.Kep., Ns

Anggota : 1.

2.

3.

Tim Manajemen Mutu

Ketua : Risanna, S.Kep

Anggota : 1.

2.

Tim Keselamatan Pasien

Ketua :

Sekretaris :

DITETAPKAN DI : MEDAN
PADA TANGGAL : 20

DIREKTUR UTAMA

dr. Hedy Tan,MARS,MOG,Sp.OG

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia

Nomor :

Tanggal :

Tentang : Kebijakan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA

1. Direktur rumah sakit dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis wajib berpartisipasi dalam
program mutu mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu yang diselenggarakan di
seluruh jajaran rumah sakit.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia dengan
pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh wakil manajemen mutu.
4. Perencanaaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko
tinggi, dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan
data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja, dan indikator klinis, yang meliputi
indikator struktur, proses, dan outcome, dan indikator-indikator pencegahan dan pengendalian
infeksi.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perencangan sistem,
rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan upaya rumah sakit.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cidera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu puskesmas.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia.
 b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan upaya rumah sakit, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dan manajemen risiko.
f. Dibangun berbasis praktik klinik yang baik.
g. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan nyang ada di rumah sakit.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Dan mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu kepada Direktur RSU Imelda.

Direktur,
Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia

dr. Hedy Tan,MARS,MOG,Sp.OG

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

RSUD PROF.Dr.H.M.ANWAR MAKKATUTU

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD PROF.Dr.H.M.ANWAR MAKKATUTU

NOMOR : 037 /RSU-BTG/01/I/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H. M. ANWAR MAKKATUTU KABUPATEN BANTAENG

DIREKTUR BLUD RSUD PROF.Dr.H.M.ANWAR MAKKATUTU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

rumah sakit maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan dengan berpedoman pada keselamatan
pasien.;
b. Bahwa supaya mutu pelayanan dapat dilaksanakan
secara optimal maka perlu dibentuk komite
peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Prof.
DR. H. M. Anwar Makkatutu Kabupaten Bantaeng;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf adan huruf b,perlu
menetapkanKeputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. DR. H. M. Anwar Makkatutu Kabupaten
Bantaeng tentang Pembentukan Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 29 Tahun 1959

tentangPembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di
Sulawesi;
2. Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437), sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
 Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor116,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431
);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 /Menkes
/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/ 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Bantaeng Nomor
27 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Organisasi, Kedudukan Tugas dan Fungsi
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bantaeng;
12. Peraturan Daerah KabupatenBantaengNomor 8
Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2014;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT DI RSUD
PROF. DR. H. M. ANWAR MAKKATUTU KABUPATEN
BANTAENG.
KESATU Membentuk Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum
 Daerah Prof. DR. H. M. Anwar Makkatutu Kabupaten
Bantaeng dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA Tugas dan tanggung jawab Komite Peningkatan Mutu
Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Anwar
Makkatutu Kabupaten Bantaengsebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATUadalah :
a. mengembangkan program peningkatan mutu rumah
sakit ;
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan
program peningkatan mutu rumah sakit dan
menyusun rencana kerja (plan of action);
c. Mengupayakan langkah-langkah yang menyangkut
upaya peningkatan mutu pelayanan a.l;
mengidentifikasi masalah, menginventarisasi kegiatan
telah dilaksanakan, memilih aspek yang akan
ditimngkatkan, memilih metoda pendekatan yang akan
dipakai, menentukan sumber data, mengidentifkasi
indikator penampilan;
d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan
pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan
internal tentang mutu pelayanan pasien rumah sakit;
e. melakukan pencatatan,pelaporan dan
mempresentasikan hasil kajian;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada
Direktur rumah sakit dalam rangka pengambilan
kebijakan muturumah sakit;
g. membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah
sakit.
KETIGA Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. DR. H. M. Anwar Makkatutu Kabupaten
Bantaeng.
KEEMPAT Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudia hari ternyata terdapat kekeliruan
didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Bantaeng
Pada tanggal : 10 Januari 2017

DIREKTUR,
Dr.H.SULTAN,M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
LAMPIRAN KEPUTUSAN DREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. H. M. ANWAR
MAKKATUTU KABUPATEN BANTAENG
NOMOR : 037 /RSU-BTG/01/I/2017
TANGGAL : 10 JANUARI 2017
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT KABUPATEN
BANTAENG

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Pelindung
2. Ketua
3. Sekretaris
4. Subkomite Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko
5. Subkomite Mutu dan Akreditasi
Anggota
1. Irawati AMAK.
2. Husniati S.Kep. Ns
3. Ahmad Kurnia S.Kep. Ns
: Direktur
: dr. Iman Subekti, M.Kes, Sp.KJ.
: Nurlaela Masra, SKM
:dr. Makmum, Sp. Rad, M.Kes
: Faisal, S.Kep. Ns
:

Bantaeng, 11 Januari 2017

Direktur

dr. H. Sultan,M.Kes.
Pangkat : Pembina
NIP. 19710206 200312 1 011
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR.H.M
ANWAR MAKKATUTU KABUPATEN BANTAENG.
NOMOR : 033.2 /RSU-BTG/03/1/2017
TANGGAL : 11 januari 2017
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KABUPATEN BANTAENG

TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Komite yang bertugas
dalam pengorganisasian, pengembangan, dan penerapan system manajemen mutu
yang terpadu dan berkelanjutan dalam uapaya di Rumah Sakit, sehingga mutu
pelayanan berjalan secara efektif dan efisien.
2) Tugas Pokok dan Fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
a. Menyusun kebijakan dan strategi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah(termasuk Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan manajemen
Resiko)
b. Membuat usulan rencana kerja pengembangan mutu mengacu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (termasuk pe ningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko)
c. Membuat usulan RKA/RBA pengembangan mutu mengacu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (termasuk peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko, serta Fasilitas dan K3).
d. Membuat pedoman, SPO pengembangan mutu RS (termasuk, Peningkatan
Mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko, serta fasilitas dan K3)
e. Membuat laporan analisis operasional kegiatan pengembangan mutu
(termasuk Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko, serta
fasilitas dan K3)
f. Melakukan monitoring dan evaluasi implementasi Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, manajemen Resiko, serta fasilitas dan K3)
g. Melakukan feedback temuan hasil implementasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke instalasi terkait (termasuk Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko, serta fasilitas dan K3).
h. Membuat identifikasi resiko diseluruh Rumah Sakit dan menyusun prioritas
resiko
i. Membuat analisis laporan insiden, laporan kecelakaan kerja, kajian
resikosecara reaktif (RCA) dan proaktif (FMEA).
j. Membuat tindak lanjut analisis laporan insiden, RCA yang akan keseluruh
unit/instalasi terkait.
k. Membuat rekomendasi dari analisis kajian resiko kepada pimpinan RS
menyusun indikator mutu RS
l. Membuat rekapitulasi dan analisis serta rekomendasi data indikator mutu.
m. Menyusun pedoman dan perencanaan pengukuran lingkungan kerja Rumah
Sakit serta pengukuran angka kuman ruang perawatan.
n. Membuat denah pemetaan tempat berisiko tinggi.
o. Menyusun Hazard Vulnerability Asessment (HVA) rumah sakit u ntuk dijadikan
sebagai dasar program pemeliharaan fasilitas dan K3.
p. Menyusun rencana sarana tanggap darurat rumah sakit.
q. Membuat rencana pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi berkala bagi perawat
rumah sakit.
r. Membuat rencana kegiatan persiapan akreditasi nasional
s. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan rencana kegiatan
akreditasi nasional
t. Memfasilitasi pertemuan, pembimbing internal dan eksternal terkait
pelaksanaan akrediatasi nasional.
u. Melakukan monitoring dan evaluasi pelakasanaan kegiatan implementasi
akreditasi nasional
v. Mendokumentasikan seluruh proses kegiatan komite mutu dan keselamatan
pasien.

3) Tanggung Jawab Komite Mutu.

a. Bertanggung jawab terhadap keselamatan program komite mutu dan
keselamatan pasien.
b. Bertanggung jawab terhadap pelakasanaan akreditasi,
 c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi peningkatan mutu.
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program Komite Mutu
Dan Keselamatan Pasien kepada Direktur.
e. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Komite Mutu
Dan Keselamatan Pasien.

4) Wewnang Komite Mutu

a. Menugaskan staf dalam pelaksanaan program Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien
b. Meminta data informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dan unit -
unit terkait dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Prof.dr.H.M.Anwar
Makkatutu
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Prof.dr.H.M.Anwar Makkatutu terkait pelakasanaan program Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
Mutu rumah sakit.
d. Memberikan rekomendasi kepada Direktur terkait evaluasi dan tindak lanjut
dari setiap program dalam rangka perbaikan mutu pelayanan rumah sakit
secara keseluruhan.

DIREKTUR,

Dr. H. SULTAN, M.Kes.

Pangkat : Pembina
NIP.19710206 200312