Nama Pasien : No.

Rekam :
Jenis Kelamin : L/P Medis
Ruang Kelas Tgl Lahir : …../….. Thn / Bln / Hr
:……/……. Tgl Masuk : ……..….. Jam : ….....
RSUD GAMBIRAN
KOTA KEDIRI
CLINICAL PATHWAY PTERYGIUM
CATATAN KHUSUS

ASPEK PELAYANAN HARI I HARI II HARI III

1. Penilaian dan pemantauan medis
a. Anamnesis □
b. Vital sign □
2. Pemeriksaan
a. Visus naturalis □
b. Segmen anterior □
c. Pemeriksaan tekanan intraokuli (TIO) □
3. Pemeriksaan penunjang medis
a. Darah Lengkap □ □
b. Gula darah acak □ □
c. Foto thorax AP □
d. EKG □
4. Tatalaksana medis
a. Ringan (simtomatis)
- C-Xytrol 3x/hari selama 5-7 hari □
b. Bedah
- MRS □ □ □
- IVFD □ □ □
- Oksigenasi
- Pemasangan DC
- Pemasangan NGT
- Kendalikan KTD □ □ □
5. Tatalaksana keperawatan
a. Observasi TTV □ □ □
b. Kaji skala nyeri □ □
6. Medikasi
a. Tindakan pembedahan dengan cara □
avulsi (pengangkatan) pterygium
b. Tetes mata kombinasi antibiotik dan □ □
steroid setiap hari selama minimal 2
minggu pasca operasi
7. Konsultasi dan komunikasi tim
a. Penjelasan diagnosis □
b. Rencana terapi □
c. Risiko dan Komplikasi □
d. Pencegahan □
e. Prognosis □
9. Pendidikan dan Komunikasi Dengan
Pasien/Keluarga
a. Penjelasan mengenai penyakit □
b. Penjelasan mengenai rencana terapi □
c. Penjelasan dan instruksi mengenai □
gejala ataupun tanda mengenai
kemungkinan komplikasi paska
operasi, penggunaan proteksi mata,
pembatasan kegiatan, pengobatan,
jadwal kunjungan lanjutan dan
petunjuk dimana harus mendapat
perawatan darurat
Tanggal Variasi pelayanan yang diberikan Alasan

Tanggal masuk Tanggal Keluar

Diagnosis utama Kode ICD 10

Diagnosis penyerta
Komplikasi
Tindakan utama
Tindakan lain

Kediri, ……………………………….... Jam : ……………..

Dokter Perawat

(……………………………………..) (……………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
Berilah tanda (√) pada tanda □ untuk pilihan yang sesuai