TERAPI PULPA VITAL DENGAN MATERIAL TERBARU: PERAWATAN SECARA

LANGSUNG YANG TERBARU PADA GIGI PERMANEN

David E. Witherspoon, BDS, MS
Abstrak
Nekrosis pulpa pada gigi tetap muda yang diakibatkan oleh karies memiliki dampak luas
jangka panjang bagi retensi gigi itu sendiri. Tujuan dari terapi pulpa vital adalah untuk
mempertahankan vitalitas pulpa dengan menyingkirkan bakteri dari dentin-pulpa dan membuat
lingkungan dimana apeksogenesis dapat berlangsung. Faktor komplikasi dalam melakukan
perawatan terhadap gigi tetap muda adalah sulitnya memprediksi tingkat kerusakan pulpa.
Kemampuan dari klinisi untuk menangani dengan sebaik-baiknya jaringan pulpa sehat yang
tersisa selama prosedur dilakukan adalah hal yang terpenting. Saat ini, metode terbaik muncul
dengan kemampuan untuk mengontrol perdarahan pulpa dengan menggunakan sodium
hipoklorit. Mineral trioxide aggregate (MTA) saat ini merupakan material yang optimum untuk
digunakan dalam terapi pulpa vital. MTA memiliki kemampuan mengisolasi jangka panjang dan
merangsang dentin reparatif dengan kualitas yang lebih baik bila dibandingkan dengan material
tradisional dari kalsium hidroksida. MTA terbukti memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi
pada penelitian yang telah dilakukan oleh para klinisi. Jadi, MTA merupakan bahan pengganti
yang baik untuk kalsium hidroksida dalam prosedur terapi pulpa vital.
Kata Kunci
Apeksogenesis, pulp capping direk, mineral trioxide aggregate, pulpotomi

Karies gigi merupakan masalah terbesar dari perkembangan gigi. Hal ini dapat
menyebabkan kerusakan pulpa yang nantinya akan menyebabkan nekrosis jaringan pulpa dan
mengakibatkan terhentinya pertumbuhan akar gigi. Pada akhirnya, pertumbuhan akar yang tidak
normal dapat mengganggu retensi gigi dengan prognosis jangka panjang. Jadi, tujuan utama
ketika melakukan perawatan terhadap gigi permanen muda seharusnya mempertahankan vitalitas
pulpa agar apeksogenesis dapat terjadi. Pulp capping direk dan pulpotomi pada gigi dengan
formasi akar yang belum lengkap dapat memperbaiki perkembangan akar yang kompleks.
Terdapat prognosis jangka panjang yang menguntungkan dari hasil perawatan apeksifikasi.
Struktur permukaan gigi juga terbentuk dari komposisi yang baik. Hasilnya adalah
perkembangan gigi yang lebih tahan terhadap fraktur akar vertikal.
Berdasarkan penelitian dari Kakehashi et al., menyatakan peranan bakteri pada pulpa
sehat dan nekrosis. Pada lingkungan yang bebas kuman, pulpa menunjukkan kemampuan untuk
sembuh dan menyimpan endapan material dentin lainnya. Pada keadaan dimana terdapat bakteri,
kematian pulpa tidak dapat dihindarkan. Premis fundamental ini integral terhadap kesuksesan
dari semua prosedur pulpa vital, sehingga prinsip dasar dari perawatan pulpa vital dapat dibagi
menjadi 2 fase. Fase inisial melibatkan pembuangan jaringan yang tidak sehat dan yang sudah
terkontaminasi bakteri. Fase kedua melibatkan pencapaian lingkungan yang akan mencegah
kontaminasi bakteri. Prinsip dari prosedur tersebut ditujukan untuk menjaga vitalitas pulpa
termasuk pulpcapping direk dan pulpotomi. Perkembangan akar yang normal didapatkan dengan
pembuangan jaringan pulpa pada koronal yang sudah terkontaminasi dan meninggalkan jaringan
pulpa akar pada tempatnya, juga terisolasi dari lingkungan rongga mulut.
Beberapa jenis material telah terbukti dapat meningkatkan perkembangan akar yang
normal. Hingga saat ini, material yang sering digunakan adalah kalsium hidroksida (Ca(OH) 2).

Saat ini, sebuah material alternatif, mineral trioxide aggregate (MTA), telah dapat digunakan
untuk prosedur perawatan pulpa. Beberapa sifat fisik diperlukan ketika memilih material yang
akan digunakan pada perawatan pulpa vital, yaitu material yang dapat membunuh bakteri,
meningkatkan mineralisasi, dan dapat mengisolasi bakteri dengan baik. Material dari perawatan
pulpa vital yang ideal seharusnya tahan dari kebocoran bakteri dalam jangka panjang dan dapat
merangsang jaringan pulpa yang tersisa untuk kembali pada tahap yang sehat dan menginduksi
pembentukan dentin. Data awal menyebutkan bahwa MTA merupakan material yang optimum
untuk memenuhi tujuan utama ini ketika terapi pulpa vital dijadikan pilihan.
SIFAT FISIK DAN KIMIA DARI MTA
MTA disusun dari tricalcium silicate, bismuth oxide, dicalcium silicate, tricalcium
aluminate, dan calcium sulfate dihydrate. MTA juga mengandung 0.6% residu yang tidak dapat
larut, termasuk kristal silika bebas. Bahan lain yang terkandung yaitu kalsium oksida,
magnesium oksida bebas, potasium, dan sodium sulfat. Pembasahan dari bubuk menghasilkan
bentuk gel kristalin dan sedikit Ca(OH)2. Bahan ini akan mengeras dalam waktu kurang dari 3
jam. Bahan ini sama padat dan kuatnya dengan intermediate restorative material (IRM) dan
super-EBA IRM tetapi tidak sepadat dan sekuat amalgam. MTA telah dibuktikan memiliki efek
anti-bakteri pada beberapa bakteri fakultatif tetapi tidak pada bakteri anaerob. Keterbatasan efek
anti-bakteri oleh MTA lebih sedikit jika dibandingkan dengan Ca(OH)2. Kemampuan MTA untuk
bertahan dari penetrasi mikroorganisme sangat baik. MTA tahan terhadap kemungkinan
kebocoran, dalam penelitian kebocoran secara In vitro. MTA menunjukkan hasil yang lebih baik
dibandingkan dengan amalgam IRM atau super EBA. Dibandingkan dengan resin komposit yang
digunakan pada kondisi ideal, MTA tetap lebih tahan terhadap kebocoran. Jadi, adanya

perdarahan hanya memiliki sedikit dampak pada derajat kebocoran. MTA memiliki nama dagang
ProRootMTA dan telah dianjurkan untuk digunakan dalam terapi pulpa vital.
MINERALISASI
MTA telah menunjukkan kemampuannya untuk meningkatkan formasi jaringan keras
dalam jaringan pulpa ketika digunakan untuk pulp capping direk atau material pulpotomi. MTA
mendorong pertumbuhan sel dengan cepat secara in vitro. MTA secara konsisten meningkatkan
formasi dentin dengan sangat baik dan dengan struktur yang sangat baik bila dibandingkan
dengan Ca(OH)2 pada penelitian yang dilakukan pada hewan,. Hal ini memberi dampak
perkembangan jembatan dentin yang semakin sempurna dan menunjukkan kemampuan untuk
mempertahankan keutuhan jaringan pulpa. Berdasarkan penelitian secara histologis yang
dilakukan pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa MTA merangsang formasi dentin
reparatif, dengan jembatan dentinal yang tebal, inflamasi yang sedikit. Hasilnya menyebutkan
bahwa terapi pulpa vital dengan MTA tidak terlalu beresiko untuk terjadinya nekrosis pulpa.
MTA juga merangsang formasi jembatan dentin dengan cepat dibanding Ca(OH)2. Dalam
sebuah laporan kasus pulpotomi sebagian mengkonduksi 2 kasus dens evaginatus. Setelah 6
bulan, gigi diekstraksi untuk keperluan perawatan ortodonti. Pemeriksaan histologi dari gigi ini
menunjukkan kemunculan formasi jembatan dentin yang berkelanjutan pada kedua gigi dan
pulpa bebas dari inflamasi. Proses dari bagaimana MTA dapat meningkatkan formasi jembatan
dentin belum diketahui. Hal ini telah ada di teori yakni trikalsium oksida yang ada di MTA
bereaksi dengan cairan jaringan untuk membentuk Ca(OH) 2, menghasilkan formasi jaringan
keras yang mirip dengan Ca(OH)2.

HASIL KLINIS
Respon inisial dalam penelitian yang dilakukan sangat positif. Beberapa penelitian klinis
pada manusia dengan menggunakan MTA untuk pulp capping direk dan pulpotomi telah
dipublikasikan.
Pulp Capping Direk
Data klinis yang tersedia mengenai pulp capping MTA dari gigi permanen yang terpapar
karies terbatas pada 2 penelitian. Kedua penelitian ini telah dilaporkan memiliki tingkat
kesuksesan yang tinggi, dengan kisaran 93%-98%. Dalam penelitian yang pertama, gigi dengan
paparan karies telah dirawat dengan MTA pulp caps. Total dari 40 pasien antara usia 7 dan 45
tahun telah dirawat. Secara singkat, perawatan ini terdiri dari pembuangan jaringan karies
dengan dibantu mikroskop dan penggunaan caries detector. Perdarahan pulpa dikontrol dengan
5.25%-6% NaOCl yang diaplikasikan selama 10 menit. Setelah keadaan menjadi hemostasis,
pulpa dilapisi dengan MTA, dan gigi didiamkan dengan dilapisi unbonded composite photocore
dan cotton pellet yang lembab secara langsung menutupi MTA. Selanjutnya gigi direstorasi
dengan bonded composite 5-10 hari kemudian. Empat puluh sembilan dari 53 gigi yang tersedia
untuk recall dalam satu tahun yang sama, dengan rata-rata periode untuk recall 3.9 tahun.
Periode maksimal observasi adalah 9 tahun. Selama jangka waktu tersebut, 98% dari
kasus menunjukkan hasil yang baik, dengan gambaran radiograf yang normal, tanpa gejala, dan
respon normal terhadap tes dingin. Selain itu, dari 15 gigi pada pasien yang lebih muda tidak
sepenuhnya terbentuk pada saat perawatan, kemudian menunjukkan apeksogenesis yang normal
untuk melengkapi formasi akar. Dalam penelitian yang kedua, 93% tingkat kesuksesan secara
klinis dan radiologis dilaporkan pada periode recall bulan ke-24. Penelitian ini menggunakan
protokol yang serupa untuk pulp capping direk pada 30 gigi tetap muda, permanen, terpapar

karies asimptomatik dengan MTA. Semua gigi menunjukkan tanda-tanda vital dan tidak adanya
radiolusen periapikal, dengan bukti berlanjutnya pertumbuhan akar dan tidak adanya laporan
gejala apapun.
Pulpotomi
Data klinis manusia yang tersedia mengenai pulpotomi MTA pada gigi permanen yang
terpapar karies telah dilaporkan memiliki tingkat kesukesan yang tinggi dengan persentasi
93%-100%. Dalam percobaan klinis yang dibandingkan dengan tingkat kesuksesan dari
pulpotomi parsial dengan merawat gigi molar permanen yang terpapar karies dengan
menggunakan Ca(OH)2 atau MTA, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik mengenai
tingkat kesuksesan dari keduanya Ca(OH)2=91%, MTA=93%. Terdapat 51 gigi dari 34 pasien
yang bersedia untuk recall. Kisaran usia pasien atara usia 6.8 sampai 13.3 tahun dan periode
follow-up 25.4 sampai 45.6 bulan dengan rata-rata 34.8 bulan.
Ketika membandingkan pulpotomi MTA dengan Ca(OH)2 dalam pasien yang sama pada
waktu kunjungan bulan ke-12, 2 dari 15 gigi pada kelompok Ca(OH)2 dapat dikatakan
mengalami kegagalan, sebaliknya pada MTA tidak ada gigi yang mengalami kegagalan (0 dari
15 gigi). Calcific metamorphosis dibuktikan secara radiologis pada 2 gigi yang dirawat dengan
Ca(OH)2 dan pada 4 gigi yang dirawat dengan MTA.
Penggunaan dari gray MTA untuk pulpotomi parsial pada gigi permanen muda molar
pertama yang terpapar karies dengan diagnosis pulpitis reversibel dan jaringan periradikular
normal memberikan hasil dengan tingkat keberhasilan yang tinggi. Jaringan pulpa yang
terekspos dibersihkan dengan diamond bur, dan setelah hemostasis, 2-4 mm gray MTA
diaplikasikan pada kavitas lalu dilapisi dengan selapis semen glass ionomer. Gigi direstorasi
dengan amalgam atau stainless steel crowns. Dalam 24 bulan periode recall, 22 dari 28 gigi tidak

menunjukkan tanda klinis atau kegagalan radiografi dan direspon dalam batas normal untuk tes
vitalitas pulpa. Walaupun 6 dari 28 gigi tidak merespon tes vitalitas pada follow up akhir,
gambaran radiografi menunjukkan dalam batas normal dan gigi asimptomatik. Rentang usia
pasien yaitu antara usia 7.2 sampai 13.1 tahun dengan rata-rata usia 10 tahun.
Dari hasil laporan penelitian yang menggunakan pulpotomi MTA untuk merawat gigi
permanen muda yang terpapar karies (molar pertama atau kedua) dengan diagnosis pulpitis
irreversibel, tingkat kesuksesannya sebesar 92%. Faktor yang menentukan berhasilnya pulpotomi
yang merupakan lawanan dari pulpektomi adalah kemampuan untuk mengendalikan perdarahan
pulpa. Pulpotomi telah dinyatakan selesai dalam kasus dimana hemostasis pulpa dapat dicapai
dengan NaOCl. Rentang usia pasien yaitu antara 7 sampai 15 tahun dengan usia rata-rata 10
tahun. Periode recall yaitu antara 6-35 bulan dengan rata-rata periode recall yaitu 21 bulan.
Terdapat satu gigi yang membutuhkan perawatan saluran akar non bedah tetapi perkembangan
akarnya normal dengan sendirinya sebelum dilakukan perawatan.
TEKNIK
Pada teknik terapi pulpa vital, pasien dianastesi dengan prosedur standar anastesi lokal.
Dalam semua kasus, rubber dam digunakan untuk mengisolasi gigi yang akan dirawat. Enamel
yang terpapar karies dibuang dengan menggunakan bur high speed dengan irigasi yang berulang
kali. Karies yang kasar dapat dibersihkan dengan menggunakan ekskavator dengan ujung yang
tajam atau besar, bur bundar, bur slow speed tungsten carbide. Selagi kavitas dibuka menuju
pulpa, kavitas dibersihkan dengan NaOCl untuk mengurangi penumpukan bakteri. Jaringan kotor
yang masih tersisa dibersihkan dengan menggunakan coarse, high speed diamond bur dengan
irigasi yang berulang. Dalam kasus pulpotomi, pulpa dibersihkan sampai keadaan hemostasis.
Hemostasis dicapai dengan irigasi sodium hipoklorit 6% selama 10 menit. Kontrol diperlukan

untuk menghindari penekanan terhadap pulpa. Selapis MTA harus diaplikasikan dan dicampur
berdasarkan rekomendasi pabrik menutupi jaringan pulpa yang terbuka untuk mendapatkan
keadaan yang hemostasis. Ketebalan dari material kira-kira 2 mm. Setelah MTA diaplikasikan,
sedikit compomer cair (atau resin atau glass ionomer liner) harus diaplikasikan melapisi material
MTA. Sisa kavitas diatasnya dapat diberi etsa, bonding agent, dan direstorasi.

Gambar 1. (A) Radiograf pre operatif dari karies simptomatik pada gigi premolar kedua
mandibula. (B) radiograf pre operatif menunjukkan pulpotomi dengan MTA dan direstorasi
dengan resin komposit. (C) recall pada tahun ke 2.7 menunjukkan berlanjutnya formasi akar (D)
recall pada tahun ke 3.4 menunjukkan gigi dalam batas normal terhadap tes pulpa.
KESIMPULAN
Kesulitan terbesar dalam merawat gigi permanen muda adalah kemampuan untuk
memperkirakan diagnosis dari tingkat keparahan pulpa dan kemampuan memprediksinya untuk
sembuh. Pemeriksaan yang ada saat ini bagi klinisi tidak cukup membantu untuk memprediksi
tingkat degenerasi pulpa sebelum memulai perawatan. Untuk itu, kemampuan klinisi dalam
memperkirakan tingkat kesehatan dari jaringan pulpa yang tersisa selama prosedur perawatan

dilakukan sangat penting. Saat ini, metode terbaik yang memiliki kemampuan untuk mengontrol
perdarahan pulpa adalah dengan menggunakan NaOCl.
Data yang tersedia saat ini, penggunaan MTA dalam indikasi terapi pulpa vital
merupakan material yang optimum dan lebih baik dari penggunaan material tradisional yaitu
Ca(OH)2. MTA memiliki kemampuan jangka panjang yang lebih baik dalam mengisolasi dan
merangsang dentin reparatif yang sangat berkualitas. Dari hasil evaluasi klinis, MTA
menunjukkan tingkat keberhasilan yang tinggi. MTA merupakan bahan pengganti yang baik
untuk Ca(OH)2 dalam melakukan prosedur perawatan pulpa vital.