Nama :............................................

FORMULIR No RM :............................................
PENANDAAN LOKASI Tanggal Lahir/Umur
Jenis Kelamin
:............................................
: L/P
TINDAKAN BEDAH
Dokter Operator : ........................................... Tanggal Tindakan :............................................
Nama Tindakan :............................................

Beri tanda (  ) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker.

GIGI

MULUT VERTEBRA

MULUT

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Mungo,………………………………

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator

(………………………………..…..) (…………………………………………)