PENANDAAN TINDAKAN GIGI

Nama : Jenis Prosedur :

Alamat : Tgl. Prosedur :

Ekstraksi Gigi : berikan tanda silang dengan spidol warna (X) merah untuk penandaan gigi yang akan
diekstraksi

I I
II II

III III

IV IV

V V

V
V

IV IV

III III

II II
I I

Pasien dewasa Pasien Anak

Keadaan gigi sebelum ekstraksi (Sebutkan elemennya):

Gigi goyang : _________________________________________________

Gigi karies : _________________________________________________
Gigi sisa akar : _________________________________________________

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah BENAR

Pasien/Keluarga Operator

..................................... Nama : ................................

Tanda tangan/Nama Jelas Tanggal : ................................