MR. AP.11.

p-2/2016

lLlll Nama Lengkap Pasien :

Tanggal Lahir :
SITE MARKING No. Rekam Medis :
(mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

Site Marking (Penandaan Operasi)

Beri tanda ( ) pada lokasi yang akan dioperasi

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Makassar,............................................

(...........................................) (...........................................)
Pasien/Keluarga Pasien Dokter Operator