Nama :............................................

FORMULIR PENANDAAN No RM :............................................

LOKASI OPERASI Tanggal Lahir/Umur:............................................
Jenis Kelamin : L/P
Dokter Operator : ........................................... Tanggal Operasi :............................................
Nama Operasi :............................................

Beri tanda (  ) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker.

GIGI

MULUT VERTEBRA

MULUT

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Kendal,………………………………

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator

(………………………………..…..) (…………………………………………)