POLI GIGI PUSKESMAS SELAPARANG Nama Pasien

Tgl. Lahir
:……………............
:……………….........
No. RM :…………………….
Mohondiisiatau di tempel stiker jika ada
SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Apakah ada rencana pemasangan implant sterilisasi)? Y / T

Ada Apakah ada kesiapan / kondisi pealatan yang harus di
SIGN IN Tidakada perhatikan ?
Y / T, jika Ya, sebutkan ………………………
( Sebelum tindakan )
Apakah pasien sudah Di Konfirmasi / Verifikasi dengan
Jam Verifikasi : Apakah fotoradiologi yang Diperlukan sudah dipasang ?
lengkap
Ya Tidak diperlukan
Identitas (Nama Lengkap, Tanggal Lahir)
Nama tindakan Jam Verifikasi :
Lokasi tindakan/operasi
Informed Consent ( …………………) (……………..…..)
Dokter Gigi Perawat gigi Dokter gigi
Apakah lokasi gigi sudah ditandai(site marking): (…………………….) ( ………………….. )
Ya Perawat Gigi Dokter Gigi
Tidakdiperlukan
Apakah alat dan obat-obatan sudah lengkap?
Ya
Apakah pasien memiliki :
Riwayat alergi ? TIME OUT
Ya, jenis : ( Sebelum insisi )
Tidak Apakah Tim Sudah Lengkap
Riwayat asma ? Lengkap Tidaklengkap
Ya, terakhir kambuh : Sebutkan nama dan peran tim pembedahan
Tidak Membacakan secara verbal
- Tanggal pembedahan
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas ?
- Nama dan tanggal lahir pasien
Ya, dan alat / bantuan sudah tersedia
- Prosedur tindakan
Tidak
- Posisi pasien
Resiko kehilangan darah> 500 ml (7ml/kg pada anak-anak)
- Lokasi insisi dilakukan
Tidak
- Informed consent
Ya, IV akses dan cairan sudah dipersiapkan
Apakah Sudah diantisipasi peristiwa kritis
Dokter Gigi :
Apakah tindakan yang dilakukan berisiko tinggi atau adahal
yang khusus? Y / T
Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan? …….. Jam
Apakah sudah diantisipasi perdarahan? Y / T
Apakah ada Perhatian / kekhawatiran untuk pasien ini Y / T
Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) Y / T

Perawat :
Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indikator
POLI GIGI PUSKESMAS SELAPARANG Nama Pasien
Tgl. Lahir
:……………............
:……………….........
No. RM :…………………….
Mohondiisiatau di tempel stiker jika ada
SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN OUT
(Sebelum pasien meninggalkan poli gigi)
Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama
dengan tim
Nama prosedur tindakan sudah dicatat
Kelengkapan alat :
□ Instrumen
□ Kasa
□ Jarum
 Specimen telah di beri label dengan PID tepat
□ Ya
□ Tidak
Apakah ada masalah peralatan yang harus ditangani

Untuk Dokter gigi dan perawat gigi :

Dokter gigi dan perawat melakukan review masalah utama yang
harus di perhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
selanjutnya

Throat Pack
Ada
Tidak

Keterangan

Puskesmas Selaparang, JamVerifikasi :

(….…………………..) ( …………………….)
Dokter Gigi Perawat Gigi