NamaPasien :……………............

Tgl. Lahir :……………….........

SURGICAL SAFETY CHECKLIST DENTAL
No. RM :…………………….
Mohondiisiatau di tempel stiker jika ada

SIGN IN TIME OUT

( Sebelum tindakan ) ( Sebelum insisi )
Apakah pasien sudah Di Konfirmasi / Verifikasi dengan Apakah Tim Sudah Lengkap SIGN OUT
lengkap Lengkap Tidaklengkap (Sebelum pasien meninggalkan poli gigi)
Identitas (Nama Lengkap, Tanggal Lahir) Sebutkan nama dan peran tim pembedahan Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama
Nama tindakan Membacakan secara verbal dengan tim
Lokasi tindakan/operasi - Tanggal pembedahan
Informed Consent - Nama dan tanggal lahir pasien Nama prosedur tindakan sudah dicatat
Dokter Gigi - Prosedur tindakan Kelengkapan alat :
Apakah lokasi gigi sudah ditandai(site marking): - Posisi pasien □ Instrumen
Ya - Lokasi insisi dilakukan □ Kasa
Tidakdiperlukan - Informed consent □ Jarum
Apakah alat dan obat-obatan sudah lengkap? Apakah Sudah diantisipasi peristiwa kritis  Specimen telah di beri label dengan PID tepat
Ya Dokter Gigi : □ Ya
Apakah pasien memiliki : Apakah tindakan yang dilakukan berisiko tinggi atau adahal □ Tidak
Riwayat alergi ? yang khusus? Y / T Apakah ada masalah peralatan yang harus ditangani
Ya, jenis : Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan? …….. Jam
Tidak Apakah sudah diantisipasi perdarahan? Y / T Untuk dokter gigi dan perawat gigi :
Riwayat asma ? Apakah ada Perhatian / kekhawatiran untuk pasien ini Y / T Dokter gigi dan perawat melakukan review masalah utama yang
Ya, terakhir kambuh : Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) Y / T harus di perhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
Tidak selanjutnya
Perawat :
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas ?
Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indikator
Ya, dan alat / bantuan sudah tersedia
sterilisasi)? Y / T Throat Pack
Tidak
Apakah ada kesiapan / kondisi pealatan yang harus di
Resiko kehilangan darah> 500 ml (7ml/kg pada anak-anak) Ada
perhatikan ?
Tidak Y / T, jikaYa, sebutkan ……………………… Tidak
Ya, IV akses dan cairan sudah dipersiapkan
Apakah ada rencana pemasangan implant Keterangan
Ada Apakah foto radiologi yang diperlukan sudah dipasang ?
Tidak ada Ya Tidak diperlukan
JamVerifikasi :
Jam Verifikasi : Jam Verifikasi :

(….…………………..) ( …………………….)
( …………………) (……………..…..) Dokter Gigi Perawat Gigi
(…………………….) ( ………………….. )
Perawat gigi Dokter gigi
Perawat Gigi Dokter Gigi

MR.RJ.10-2023