Nomor RM RM. 11.

1
: ..............................................
Nama : ..........................................L/P
Tgl Lahir/ Umur : ..............................................
Alamat : ..............................................
Jl. Jend. A. Yani No. 52 Telp. (0725) 49200, Fax. (0725) 41928
Kota Metro, Kode Pos 34111 (Mohon diisi atau tempelkan stiker/ label bila ada)
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI
SIGN IN TIME OUT (Untuk dibaca dengan keras) SIGN OUT (Untuk dibaca dengan keras)
Sebelum induksi anestesi Sebelum memulai tindakan operasi/insisi kulit Sebelum tim bedah keluar kamar operasi
Apakah pasien telah dikonfirmasi : identitas, lokasi/area operasi dan tindakan Apakah semua anggota tim memperkenalkan diri dengan nama dan peran? Perawat konfirmasi secara lisan kepadatim
operasi informed consent :  Ya  Apakah nama tindakan operasi dicatat?
 Ya  Tidak Dokter bedah, Anaesthesi dan perawat  Apakah instrumen, benda tajam dan kasa lengkap?
Secara verbal konfirmasi
Apakah lokas ioperasi diber itanda?  Siapa nama pasien? Penanganan jaringan yang akan dikirimkan ke PA :
 Ya  Tidak  Apa tindakan, tempat dan posisi yang direncanakan?  Memberi identitas jaringan?
 Tidak ada jaringan
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan di cek lengkap? Antisipasi kondisi kritis:
 Ya  Tidak Dokter Operator : Apakah ada masalah peralatan?
 Apakah banyak kehilangan darah diantisipasi?  Tidak
Apakah pasien memiliki alergi?  Apakah ada persyaratan peralatan khusus atau investigasi khusus?  Ya
 Ya  Tidak  Apakah ada langkah kritis atau tak terduga, Anda ingin tim diberitahu?
Apakah ada yang menjadi perhatian khusus pada pemulihan dan
Apakah memiliki riwayat asma/resiko aspirasi? DokterAnestesi : penatalaksanaan pasien?
 Ya  Ya, peralatan/bantuan yang tersedia  Apakah ada masalah spesifik pada pasien?  Tidak
 Derajat ASA pasien?  Ya
Apakah rencana pemasangan implant?  Apa pemanataun peralatan dan dukungan khusus yang diperlukan, untuk
 Ya  Tidak darah misalnya?

Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg pada anak)? Perawat :

 Ya  Ya dan direncanakan pasang dua akses  Apakah sterilitas instrumentasi dikonfirmasi (termasuk hasil indicator
infus/CVC dan cairan steril)
 Apakah ada masalah peralatan

Apakah infeksi lokasi operasi telah ditangan?

 Ya Tidak
 Antibiotik profilaksis dalam 60 menit terkahir
 Pemanasan pasien
 Potong rambut
 Kontrol gula darah
Apakah profilaksis VTE telah dilakukan?
 Ya TidakPerlu
Apakah radiologi dipasang?
 Ya  Tidak

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan lengkap dan jelas
 Jam ............... dr. Anestesi dr. Operator
Perawat

(........................................)
(..................................) (.....................................)
Nama dan tanda tangan
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan lengkap dan jelas