RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

CHEC LIST
KESELAMATAN PASIEN OPERASI
(INSTALASI BEDAH SENTRAL)
Tgl. Tgl.
………. ………….
Sebelum Induksi Anestesi/ Sebelum Isisi /
Jam Jam
Sign In Sign In
…………. ………….
Minimal ada perawat dan dr. anestesi Dengan perawat : dokter anestesi dan dokter bedah
Apakah identitas pasien sudah benar rencana Memastikan bahwa semua anggota tim medis
Tindakan sudah jelas, da nada persetujuan tindakan sudah memperkenalkan diri (nama dan peran)
Medis yang akan dilakukan (inform concern) ? Memastikan dan baca ulang nama pasien;
Ya tindakan medis dan area yang akan diinsisi
Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda ? Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam
Ya sebelumnya ?

Tidak diperlukan Ya
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah Tidak perlu
lengkap ? Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter
Ya bedah

Apakah pasien sudah memakai "pulse oksimetri" dan Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin
sudah berfungsi baik? yang akan
tindakan dilakukan
medis ?...........
dan area yang akan diinsisi
Ya Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan ?
Apakah pasien memiliki : ………………………………………………………
Riwayat Alergi? Apakah sudah antisipasi perdarahan ?
Ya ……………………………………………

Tidak Untuk dokter Anestesi

Gangguan pernafasan ? Apakah ada hal khusus untuk pasien ini?
………………………………………………………
Ya, dan alat/bantuan sudah tersedia
…
Tidak Untuk tim Perawat
Resiko perdarahan > 500 ml (7 ml/kg bagi anak-anak) Apakah implant yang akan digunakan sudah dipastikan
Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infuse 2 line kesterilannya (ada indikator kesterilannya)?

Tidak ………………………………………………………

Jika pasien akan menggunakan implant, apakah implant Apakah sudah dipastikan kesterilitasan instrumen
sesuai dan tersedia? (ada indikator kesterilannya)?.....................
Ya Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah

Tidak alat yang dikhawatirkan ?.....................

Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada?

Ya
Tidak diperlukan

Tim Nama Tanda Tangan Tim Nama Tanda Tangan

Dr. Bedah/ Operator Dr. Bedah/ Operator

Perawat Instrumen Perawat Instrumen
dr. Anestesi dr. Anestesi
Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler
Perawat Anastesi Perawat Anastesi
 FORM : 32.a/IRM/19
Nama :
Tgl. Lahir : L/P

No. RM :

Tgl. ….
Sebelum Pasien meninggalkan Ruangan Operasi/
Jam
Sign Out
………
Dengan perawat : dokter anestesi dan dokter bedah
Secara verbal perawat memastikan :
Nama Tindakan
Kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
Pelabelan specimen (baca label specime dan nama
pasien dengan keras)
Apakah ada masalah pemasangan implat yang perlu

disampaikan …………………………………………….
Pendokumentasian Implant (Konfirmasi jumlah dan
jenis implant yang dipasang)
Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan

……………………………………..
Untuk Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan Perawat :
Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery

dan penanganan perawatan pasien ini?

…………………………………………….

Bangli, ……….

Tim Nama Tanda Tangan

Dr. Bedah/ Operator

Perawat Instrumen
dr. Anestesi
Perawat Sirkuler
Perawat Anastesi