DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

01
FKTP POLKES IM 09.04 KUTACANE
RUANG TINDAKAN NO.CM

Nama : Tgl lahir :

CHECK LIST KESELAMATAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Ruang :
PASIEN OPERASI
Tindakan :
Sebelum TUTUP KULIT Pasien
Sebelum Anestesi Lokal (SIGN IN) Sebelum insisi atau tindakan (TIME OUT)
Meninggalkan Ruang Operasi (SIGN OUT)
Pukul : ............ → Di isi oleh perawat, dokter, anestesi & operator →
Pukul : ...........
Diagnosa Pre-Op .............................. Pukul : ......................................
Diagnosa post Op .........................................................
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1. Pasien telah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim 1. Perawat melakukan konfirmasi
- Identifikasi Pasien Telah memperkenalkan nama Secara verbal dengan tim
- Lokasi Tindakan Perannya masing-masing a. Nama prosedur tindakan
- Prosedur 2. Dokter bedah, dokter anestesi dan Telah dicatat
- Informed Consent Operasi Perawat melakukan konfirmasi b. Instrumen, sponge, dan jarum
- Informed Concent Anestesi Secara verbal Telah dihitung dengan benar
2. Lokasi Tindakan sudah diberi tanda - Nama Pasien c. Spesimen telah diberikan label
3. Alat Alat Tindakan - Prosedur (termasuk nama pasien dan asal
Sudah dicek Lengkap - Lokasi dimana insisi akan jaringan specimen)
- Dibuat/posisi d. Adakah masalah dengan
4. Apakah pasien mempunyai 3. Apakah antibiotic profilaksi Peralatan selama operasi
Riwayat alergi YA TIDAK sudah Diberikan 30 menit 2. Operator, dokkter bedah, dokter
Aspirasi? Dan Menggunkan sebelumnya Anastesi dan perawat melakukan
Peralatan/bantuan Nama antibiotic yang diberikan …………………. review masalah utama apa yang
5. Kesulitan bernafas/resiko Dosis antibiotic yang diberikan …………………. harus diperhatikan untuk
Aspirasi? Dan menggunakan 4. Apakah peralatan sudah steril penyembuhan dan manajemen
Peralatan/bantuan Adalah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus pesien selanjutnya.
Atau dalam masalah? ………………………………….………… Hal yang harus diperhatikan :
6. Dua akses intravena/akses sentral ………………………………………………………………………………. ..............................................................................
Dan rencana terapi …………………………………………………………………………..….. ..............................................................................
cairan ..............................................................................
Blangpidie,……………………………………..
Tim Nama Tanda Tangan
Dokter umum
Perawat
Bidan