No.

RM :
RUMAH SAKIT MERANGIN MEDICAL CENTRE (M2C)
JL. Lintas Sumatera KM.03. Lingk. Mensawang. Kel. Dusun Bangko Kec. Bangko. Kab.Merangin – Nama
Prov. Jambi : .........................
No HP. 0823.5452.8191 E-mail: meranginmedicalclinic@gmail.com Tgl Lahir/Umur : .........................

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN PADA TINDAKAN PEMBEDAHAN

SING IN TIME OUT SING OUT

Sebelum dilakukan anastesi Sebelum dilakukan insisi kulit Sebelum pasien keluar dari ruang
operasi
Dilakukan oleh perawat, Dilakukan oleh perawat,penata Dilakukan oleh perawat, penata
penata anastesi dan dr anastesi anastesi, dr anastesi dan dr ahli anastesi, dr anastesi dan dr ahli
bedah
1. Konfirmasi : 1. Kelengkapan tim operasi 1. Baca secara verbal
 Identitas dan gelang pasien  Lengkap,memperkenalkan  Nama tindakan
 Informed concent diri ke pasien
 Dokter bedah  Tidak lengkap,alasan…… 2. Periksa kelengkapan sebelum
 Dokter anestesi .......................................... luka operasi di tutup
 Penata anastesi ..........................................  Instrument
 Kasa
Nama dokter operator 2. Konfirmasi nama/identitas  Jarum
pasien, prosedur operasi dan
:....................................................
lokasi operasi 3. Periksa kelengkapan bahan
Nama dokter anatesi
 Dilakukan pemeriksaan
:………………………….............  Tidak dilakukan a. Preparat/specimen jaringan
Nama tindakan operasi tubuh
3. Anti biotika propilaksis,  Ya :
:............……………………….... diberikan sekurangnya  PA
diberikan sekurangnya 60  Kultur
2. Pemberian tanda lokasi operasi menit sebelum operasi  Sitologi
 Ya  Ya  Tidak
 tidak Nama obat :……….......... b. Formulir permintaan
Dosis obat :…………….. pemeriksaan
3. Pemeriksaan kelengkapan Jam diberikan…………..  Ya
anastesi :  Tidak diberikan  Tidak
Mesin anatesi c. Telah dilengkapi identitas
 Obat-obatan 4. Untuk dokter ahli bedah pasien
 Iv line a. Langkah-langkah yang  Ya
 Laboratorium ditempuh pada saat situasi  Tidak
menjadi kritis atau tidak d. Penjelasan oleh operator
4. Alat pengukur saturasi oksigen sepertinya : kepada keluarga pasien
 Ada,lamanya
(pulse oxymeter)  Ya
 Terpasang berlangsung….............
 Tidak
 Tidak
 Tidak terpasang
b. Kehilangan darah yang 4. Masalah peralatan yang perlu
5. Riwayat alergi perlu di antisipasi : di perhatikan :
 Ada,keterangan…………..  Ya  Ada
banyaknya…………cc
……………………………  Tidak
………................................  Tidak
 Tidak ada 5. Selama fase pemulihan yang
5. Untuk dokter/penata anastesi, perlu diperhatikan :
6. Resiko aspirasi atau resiko sulit yang harus di perhatikan secara a. Periksa kembali luka
spesifik pada pasien :
diintubasi operasi
 Tidak  Ada  Ada rembesan
 Ya, bantuan alat lain  tidak  Tidak ada rembesan
tersedia b. Pemeriksaan tanda vital
6. Untuk tim perawat
 Kesadaran
a. Konfirmasi mengenai steril
7. Resiko perdarahan  Tekanan darah
alat
Kehilangan darah > 500 ml
 Ya  Nadi
(7ml/kgBB pada anak)
 Tidak  Pernapasan
 Tidak  Saturasi oksigen (%)
 Ya dengan dua iv line atau  Suhu
CVC  Skala nyeri
b. Masalah peralatan atau hal
8. Rencana anastesi : lain yang perlu
 Narkose umum diperhatikan
 Spinal/epidural/blok  Ada
 Lokal  Tidak

Tanggal verifikasi :……………… 7. Foto pemeriksaan radiologi

yang diperlukan
Jam verifikasi :...…………….
 Ditampilkan
 Tidak

Time Out Jam :...................................

Perawat Sirkuler Dokter Operator Dokter Anestesi

(.................................) (...........................................) (....................................)

 Beri tanda √ pada kotak diatas