Surat Sehatazzahra Dan Anisa

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.
01
FKTP SEPAKAT SEGENEP KUTACANE
SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : SKS / / FKTP / V / 2021
Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Pos Kesehatan 10.02 Kutacane menerangkan

bahwa
Nama : dr. BEBY PUTERY UTAMI.S

Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Umur :
Alamat :
Tanggal :
DINYATAKAN DALAM KEADAAN Sehat tidak ada tanda dan gejala terinfeksi covid -19.
Hasil Pemeriksaan :
Tekanan Darah :
Suhu Tubuh :
Rapid Test :
Demekian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berdasarkan
sumpah jabatan. Hasil Rapid Test tersebut berlaku maksimal 14 hari sejak tanggal
pemeriksaan.
Kutacane, 2021
Dokter FKTP Sepakat Segenep Kutacane
dr. Rose Irawati

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

NOMOR : SKS / / FKTP / V / 2021

bahwa
Nama : dr. BEBY PUTERY UTAMI.S

Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Umur :
Alamat :
Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :
Tekanan Darah :
Suhu Tubuh :
Rapid Test :
pemeriksaan.
Kutacane, 2021
dr. Rose Irawati

NOMOR : SKS / / FKTP/ III /2022

bahwa
Nama : MUHAMMAD FAQIH REFSA

Umur : 15 tahun
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DESA MBARUNG
Tanggal : 21 Maret 2022
DINYATAKAN DALAM KEADAAN Sehat tidak ada tanda dan gejala terinfeksi covid -
19.
Hasil Pemeriksaan : -
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Suhu Tubuh : 36,1°c
Rapid Test : NON REAKTIF
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berdasarkan
pemeriksaan.
Kutacane, 2022
dr. Rose Irawati

FKTP POLKES IM 09.04 KUTACANE

NOMOR : SKS / / FKTP / I / 2022
Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Polkes IM 09.02 Kutacane menerangkan

bahwa
Nama : Darmandra Mirza Pagan

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kampung Raja Kec. Babussalam
Tanggal : 04 Januari 2022
Demekian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan

berdasarkan sumpah jabatan. Hasil Rapid Test tersebut berlaku maksimal 14 hari
sejak tanggal pemeriksaan.
Kutacane, Januari 2022

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP /IV / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Azzahra Adelia Andriyani

Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 23 Februari 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Derwati Perum De Marrakesh A-2 No 33
Desa.Kelurahan.Derwati.Kec.Rancasari.Kab.Kota
Bandung.Prov.Jawa Barat
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 26 April 2022 di Polkes IM 09.04 Kutacane
adalah sebagai berikut :
Tinggi Badan :105 cm

Berat Badan :18 kg
Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN

PENGAJUAN MASUK SEKOLAH SD
Kutacane, 25 April 2022

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP / VI / 2022

bahwa
Nama : Tengku Reihan Alifsyah

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Muara Lawe Bulan Kec. Babussalam. Kab. Aceh
Tenggara
Tanggal : 15 Juni 2022
Demekian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan dapat
digunakan seperlunya.
Kutacane, Juni 2022

dr. Ridha Purwasih Beruh


NOMOR : SKS / / FKTP / VIII / 2022

bahwa :
Nama : Suharli
Pangkat/Nrp : Letda Inf /
Jabatan :
Umur :
Alamat :
Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :
Tekanan Darah :
Suhu Tubuh :
Rapid Test :
pemeriksaan.
Kutacane, 2021
dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP /VIII / 2022
Nama : Hardiyanti Juhari

Tempat / Tanggal Lahir : Kutacane, 28 Juli 1993
Alamat : Desa Kuta Batu Baru Kec. Lawe Alas
Kab. Aceh Tenggara
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 67 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 31 Agustus 2022 di Polkes IM 09.04 Kutacane
DINYATAKAN DALAM KEADAAN Sehat.
Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan

perpanjang STR.
Kutacane, 31 Agustus 2022

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP /VIII / 2022
Nama : Rahmana Arsi

Tempat / Tanggal Lahir : Pekan Baru, 12 Desember 1993
Alamat : Desa Darul Amin Kec. Lawe Alas
Kab. Aceh Tenggara
Berat Badan : 68 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 31 Agustus 2022 di Polkes IM 09.04 Kutacane

perpanjang STR.
Kutacane, 31 Agustus 2022

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP /XI / 2022
Nama : Muri Zahara Bulqis

Tempat / Tanggal Lahir : Terutung Payung, 23 Juli 2008
Alamat : Desa Terutung Payung Hilir Kec. Lawe Alas
Berat Badan : 52 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 14 September 2022 di Polkes IM 09.04

Kutacane DINYATAKAN DALAM KEADAAN Sehat.

pertandingan silat di antar sekolah.
Kutacane, 14 September 2022

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP /X / 2022
Nama : Yanti Rosdiana

Tempat / Tanggal Lahir : Deleng Damar,27 Des 19900.
Alamat : Deleng Damar
Berat Badan : 40 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 03 Oktober 2022 di Polkes IM 09.04 Kutacane
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan

PENDAFTARAN PANWASLU KECAMATAN KABUPATEN ACEH TENGGARA
TAHUN 2022.
Kutacane, 03 Oktober 2022

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP / X / 2022
Nama : Aliya Nashiha

Tempat / Tanggal Lahir : Kutacane, 09 Juni 2008
Alamat : Desa Mbarung Kec. Babussalam
Berat Badan : 58 kg

pertandingan antar sekolah.

dr. Rose Irawati


Nama : Muhammad Refky Alfarisi Beruh

Tempat / Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 17 Juni 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 30 kg


dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP / XI / 2022
Nama : Muhammad Refky Alfarisi Beruh

Tempat / Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 17 Juni 2009
Berat Badan : 30 kg


dr. Rose Irawati


Nama : Sanimah
Tempat / Tanggal Lahir : Kuta Galuh, 02 Februari 1983
Alamat : Desa Kuta Galuh Asli Kec. Lawe Bulan
Berat Badan : 54 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 17 November 2022 di Polkes IM 09.04

Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan Diklat
PPPK.
Kutacane, 17 November 2022

dr. Rose Irawati


Nama : Darmandra Mirza Pagan

Tempat / Tanggal Lahir : Desa Raja, 22 Mei 1996
Alamat : Desa Kampung Raja Kec. Babussalam
Berat Badan : 58 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 28 November 2022 di Polkes IM 09.04

Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan PPK.
Kutacane, 28 November 2022

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP/ I /2023

bahwa :
Nama : Agung Kurniawan

Umur : 37 tahun
Pangkat/Nrp : Letda Inf / 21050289850685
Alamat : Asrama Kodim 0108/Agara
19.
pemeriksaan.

dr. Rose Irawati



bahwa :
Nama : Yusuf Hati Ndruru

Umur : 38 tahun
Pangkat/Nrp : Letda Inf / 21050004550384
Alamat : Desa Perapat Hulu
19.
pemeriksaan.

dr. Rose Irawati



bahwa :
Nama : Nurlailan Azmi

Umur : 30 Tahun
Alamat : Pulo Latong
19.
pemeriksaan.

dr. Rose Irawati


Nama : Nurlailan Azmi

Tempat / Tanggal Lahir : B.Kalipah,04-12-1992
Alamat : Pulo Latong Kec.Babussalam Kab. Aceh Tenggara
Berat Badan : 58 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 18 Januari 2023 di Polkes IM 09.04 Kutacane
Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk MEMENUHI

PERSYARATAN SEBAGAI PANWASDES.
Kutacane, 18 Januari 2023

dr. Rose Irawati


Nama : Heri Murniati

Tempat / Tanggal Lahir : Kampung Baru, 30-11-1984
Alamat : JL. Titi ABRI Keliling No.22 Kec.deleng Pokhkisen
Kab. Aceh Tenggara
Berat Badan : 60 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 18 Januari 2023 di FKTP Polkes IM 09.04

PERSYARATAN sebagai Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) .

Dokter FKTP Polkes IM 09.04 Kutacane
dr. Rose Irawati


Nama : Heri Murniati

Tempat / Tanggal Lahir : Kampung Baru, 30-11-1984
Alamat : JL. Titi ABRI Keliling No.22 Desa Gusung Batu
Kec.deleng Pokhkisen Kab. Aceh Tenggara
Berat Badan : 60 kg


dr. Rose Irawati


Nama : Mardiana
Tempat / Tanggal Lahir : Lawe Sagu, 15-06-1971
Alamat : Desa Gusung Batu Kec.deleng Pokhkisen
Kab. Aceh Tenggara
Berat Badan : 65 kg


dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP / III / 2023
Nama : Hermansyah
Tempat / Tanggal Lahir : Gusung Batu, 14-03-1997
Alamat : Desa Gusung Batu Kec.deleng Pokhkisen
Kab. Aceh Tenggara
Berat Badan : 58 kg


dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP / IV / 2023
Nama : Gilang Satria

Tempat / Tanggal Lahir : Takengon,11-09-2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Asrama Kodim 0108/Agara Kec.Babussalam Kab. Aceh
Tenggara
Berat Badan : 65 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 10 April 2023 di Polkes IM 09.04 Kutacane

PERSYARATAN TES ANGGOTA POLRI.

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / / FKTP / IV / 2023
Nama : Gilang Satria

Tempat / Tanggal Lahir : Takengon,11-09-2005
Tenggara
Berat Badan : 65 kg
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas tidak memenuhi persyaratan
untuk vaksinasi tahap III, dikarenakan yang bersangkutan masi berusia 17 tahun 7
bulan

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / 43 / FKTP / V / 2023
Nama : Azzahra Febindayanti

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 27-02-2002
Tenggara
Berat Badan : 53 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 23 Mei 2023 di Polkes IM 09.04 Kutacane
dinyatakan dalam keadaan SEHAT.
Kutacane, 23 Mei 2023

dr. Rose Irawati


NOMOR : SKS / 44 / FKTP / V / 2023
Nama : Annisa Putri Kurniawan

Tempat / Tanggal Lahir : Kisaran, 07-07-2002
Alamat : Dusun I Pulo Bandring Kec. Pulo Bandring Kab. Asahan
Berat Badan : 58 kg
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 23 Mei 2023 di Polkes IM 09.04 Kutacane
Kutacane, 23 Mei 2023

dr. Rose Irawati


Nama : Jamjami
Pangkat/NRP : Serda/31081926610586
Umur : 37
Jabatan : Ba Intel 2.1 Unit Inteldim 0108 Agara Rem 011/LW Dam
IM
Satuan : Kodim 0108/Aagara
Alamat : Asrama Kodim 0108/Agara
TB : 165 cm
BB : 65 kg
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan dapat

Dokter FKTP Polkes IM 09.04 Kutacane
dr. Rose Irawati


Nama : Jamjami
Tempat / Tanggal Lahir : Aceh,05-05-1986
Pangkat
Tenggara
Berat Badan : 60 kg
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas tidak memenuhi persyaratan
untuk vaksinasi tahap III, dikarenakan yang bersangkutan masi berusia 17 tahun 7
bulan

dr. Rose Irawati

Surat Sehatazzahra Dan Anisa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sehatazzahra Dan Anisa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

SURAT KETERANGAN SEHAT

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Pos Kesehatan 10.02 Kutacane menerangkan

Nama : dr. BEBY PUTERY UTAMI.S

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Pos Kesehatan 10.02 Kutacane menerangkan

Nama : dr. BEBY PUTERY UTAMI.S

dr. Rose Irawati

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Pos Kesehatan 10.02 Kutacane menerangkan

Nama : MUHAMMAD FAQIH REFSA

Tekanan Darah : 120/80 MmHg

Suhu Tubuh : 36,1°c

Rapid Test : NON REAKTIF

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Polkes IM 09.02 Kutacane menerangkan

Nama : Darmandra Mirza Pagan

Demekian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan

Kutacane, Januari 2022

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Azzahra Adelia Andriyani

Tinggi Badan :105 cm

Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN

Kutacane, 25 April 2022

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Polkes IM 09.02 Kutacane menerangkan

Nama : Tengku Reihan Alifsyah

Kutacane, Juni 2022

dr. Ridha Purwasih Beruh

SURAT KETERANGAN SEHAT

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di Pos Kesehatan 10.02 Kutacane menerangkan

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Hardiyanti Juhari

Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan

Kutacane, 31 Agustus 2022

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rahmana Arsi

Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan

Kutacane, 31 Agustus 2022

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Muri Zahara Bulqis

Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 14 September 2022 di Polkes IM 09.04

Demekian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan

Kutacane, 14 September 2022

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Yanti Rosdiana

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Persyaratan

Kutacane, 03 Oktober 2022

dr. Rose Irawati

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :