PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jl. Raya Kedunggalar No. 39 Telp. (0351) 673098

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/2642/404.302.4.022/ 12 /2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSTOFA SAHRONI
Tempat/Tanggal Lahir : BLORA, 01 OKTOBER 1994
Alamat : Dk. Pengulon RT 003/RW 001 Gladagsari
Kabupaten Boyolali
Telah melakukan pemeriksaan :
BB : 65 kg
TB : 165 cm
SUHU BADAN : 36,2 ºC
TENSI DARAH : 120/80
KEPERLUAN : PERSYARATAN MELAMAR KERJA
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, bahwa dari
pemeriksaan di UPT Puskesmas Kedunggalar dinyatakan SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinnya

Kedunggalar, 07 Desember 2022

Mengetahui
Dokter UPT Puskesmas Kedunggalar

dr. Putri Kusuma A. S.

NIP. 198408252010012027
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTPUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jl. Raya Kedunggalar No. 39 Telp. (0351) 673098

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/ /404.302.4.022/ 08 /2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :.
Telah melakukan pemeriksaan :
BB :
TB :
SUHU BADAN :
TENSI :
GOLDA :
KEPERLUAN :

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan ,bahwa dari

pemeriksaan di UPT Puskesmas Kedunggalar dinyatakan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI,TIDAK BERTATO,TIDAK BERTINDIK,DAN TIDAK
ADA RIWAYAT PENYAKIT KRONIS.

*TANPA PEMERIKSAAN RAPID TEST*

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinnya.

Kedunggalar, 02 Agustus 2021

Mengetahui
Dokter UPT Puskesmas Kedunggalar
BERKAS PERPANJANG
STR PERAWAT

BERKAS PERPANJANG
SIPP PERAWAT