PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KOP PUSKESMAS
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Telp.(0511) 4721203 Fax (0511) 4721909 Martapura
Website: www.dinkes.banjarkab.go.id E-Mail : dinkes@banjarkab.go.id Kode Pos 70611

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei Akreditasi di UPTD Puskesmas
sebut nama puskesmas dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung

2. Memberikan akses rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi puskesmas.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

Kepala UPTD Puskesmas……

Nama Kepala Puskesmas

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

Sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah

${ttd_pengirim} ditandatangani secara elektronik yang tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stemple basah.

NAMA USULAN SURVEI AKREDITASI

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANJAR
BULAN AGUSTUS, SEPTEMBER, OTOBER TAHUN 2023

No. Nama Puskesmas Jadwal dan Metode Survei Nama Kepala No. Hp
Puskesmas
1. Puskesmas Jambu Hilir 11 Juli 2023 (Daring) Roslinda, SKM 08115598742
13-14 Juli 2023 (Luring)
2. Puskesmas Kandangan 11 Juli 2023 (Daring) Hj. Laila Lathifah 085349091442
13-14 Juli 2023 (Luring)
3. Puskesmas Simpur 20 Juli 2023 (Daring) dr. Herla Maulita S. 085247812700
21-22 Juli 2023 (Luring)
4. Puskesmas Negara 25 Juli 2023 (Daring) Fadlan Ramadhan, 082253027217
27-28 Juli 2023 (Luring) S.Kep