KOP PUSKESMAS

Jalan M.T. Haryono No. 9 Indramayu Kode Pos 45221 Jawa Barat
Telp. (0234) 272125 E-mail : dinkesindramayu@yahoo.co.id

Indramayu, …. 2023

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa Kabupaten Indramayu
Lampiran : 1 (satu) lembar di-
Hal : Permohonan surat usulan Indramayu
Survei Reakreditasi

Dalam upaya memperoleh penetapan status Akreditasi

Puskesmas, kami telah melaksanakan persiapan terkait hal tersebut dan
siap untuk menjalani Survei Reakreditasi pada tanggal../Minggu ke-…
Bulan …… 2023.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan
untuk diberikan surat usulan Survei Reakreditasi dari Dinas Kesehatan.
Sebagai dasar untuk pemberian surat tersebut, kami sertakan
rekapitulasi Self Assesment Instrumen Akreditasi Puskesmas (terlampir)
dan data Puskesmas sebagai berikut:

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas …..

Kode Registrasi : 1030..
Alamat : Jln. ……
Email :
No. SIO :
Status Aktreditasi terdahulu:
Nama kontak : ….
Nomor HP kontak : …

Kami berharap semoga permohonan kami dapat diterima dan

Survei Reakreditasi dapat terlaksana sesuai rencana.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS……..

dr. ------------------------------
Pembina
NIP.