PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS KESEHATAN DAERAH

Jalan H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas, Simboro dan Kepulauan, Mamuju 91512
Laman: www.//dinkes.sulbarprov.go.id/, Pos-el: dinkessulbar@gmail.com

Mamuju, 17 November 2023

Nomor : B/400.7.23.5/437/2023
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 (Lima) Berkas
Hal : Undangan Peserta

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju

Di,-
Tempat

Dalam rangka meningkatkan upaya penanggulangan kegawatdaruratan khususnya

tenaga bidan maka perlu pengembangan kompetensi sumber daya tenaga kesehatan untuk
menghasilkan tenaga yang berkualitas. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat akan
melaksanakan kegiatan ”Pelatihan Kespro Dalam Penanganan Krisis Kesehatan 1”
yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Sabtu – Selasa

Tanggal : 18 – 21 November 2023
Tempat : Hotel Srikandi
Jl. Pattalundru No. 10, Binanga , Kab Mamuju

Sehubungan dengan hal tersebut, kami harapkan Bapak/Ibu dapat menugaskan

peserta aktif (daftar terlampir) dengan membawa Surat Tugas dan SPPD (lengkap tanda
tangan dan stempel) sebanyak 3 rangkap serta bukti transport. Adapun pembiayaan
kegiatan ini dibebankan pada APBD Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat Tahun
Anggaran 2023. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sdr(i) Rika Karmeli
Rerung B, S.Kep (085299086723) dan sdr(a) Pardi, S.Kep.,Ns (081343722665).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Sulawesi Barat,

drg. Asran Masdy, S.K.G., M.AP.

Pembina Utama Muda /(IV/c)
NIP. 197108142005011014

Tembusan:
1. Pj. Gubernur Sulawesi Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KOP INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memberikan tugas kepada :

No Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja
1
2
3

Dst

30

Sebagai peserta pada kegiatan ”Pelatihan Kespro Dalam Penanganan Krisis Kesehatan 1”
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat, yang dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu – Selasa

Tanggal : 18 – 21 November 2023
Tempat : Hotel Srikandi
Jl. Pattalundru No. 10, Binanga, Kab Mamuju

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., November 2023

.......................................

TTD
(Stempel basah)

(.....................................)
Pangkat :
Nip :
 I. Berangkat dari : Tempat Asal
(Tempat Kedudukan)
Ke : Mamuju
Pada Tanggal : 18 November 2023

TTD dr INSTANSI PENGIRIM

………………….
NIP. ……………………….
II. Tiba di : Mamuju Berangkat dari : Mamuju
Pada Tanggal : 18 November 2023 Ke : Tempat Asal
Pada Tanggal : 21 November 2023
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

Faisal, ST, M.Kes Faisal, ST, M.Kes

NIP. 197708282006041023 NIP. 197708282006041023
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(………………………………………) (…………………………………………...)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(……………………………………...) (…………………………………………...)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Tempat Asal Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 21 November 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran,

drg. Asran Masdy, SKG, MAP

NIP. 19710814 200501 1 014
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN:
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/Daerah apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Pengguna Anggaran,

drg. Asran Masdy, SKG, MAP

NIP. 19710814 200501 1 014
 TATA TERTIB KEGIATAN
PELATIHAN KESPRO DALAM PENANGANAN KRISIS KESEHATAN 1
DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI BARAT

1. Peserta :
a. Melakukan Chek in dan Registrasi pada Hari Sabtu tanggal 18 November 2023
pukul 12.00 s.d 13.00 Wita dan Chek Out pada hari Selasa tanggal 21 November
2023 pukul 13.00 Wita
b. Biaya penginapan, makan dan minum selama kegiatan berlangsung ditanggung
oleh panitia
c. Bersedia mengikuti segala aturan dan proses administrasi selama kegiatan
berlangsung
d. Penginapan Twin Share (dua orang dalam satu kamar) ditentukan oleh Panitia
e. Panitia tidak menanggung segala biaya diluar dari kegiatan seperti laundry,
makanan/minuman/snack yang tersedia di dalam kamar (lemari pendingin), serta
pemesanan makanan direstoran secara pribadi akan ditanggung oleh peserta yang
bersangkutan
2. Jumlah peserta sesuai dengan lampiran peserta “Pelatihan Kespro Dalam
Penanganan Krisis Kesehatan 1” (Daftar terlampir)
3. Tidak diperbolehkan membawa anggota keluarga, bagi peserta yang membawa
keluarga tidak ditanggung oleh panitia
4. Bagi peserta yang membawa supir selama kegiatan tidak ditanggung oleh panitia
5. Bagi peserta yang memesan diluar paket yang disediakan panitia tidak ditanggung
oleh panitia
6. Membawa Pas Photo dengan latar warna merah ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar dan
4 x 6 sebanyak 2 lembar
7. Berpakaian sopan dan rapi
8. Membawa Surat Tugas dan SPPD sesuai dengan contoh yang telah diberikan
9. Melampirkan bukti transport/kwitansi rental dan STNK mobil
10. Membawa surat pernyataan bersedia tidak pindah tugas minimal 3 (Tiga) tahun,
menggunakan materai 10000 dan di tanda tangani oleh pejabat yang menugaskan.
11. Konfirmasi kehadiran peserta selambatnya kami terima tanggal 17 November 2023
di CP 085299086723 (Rika Karmeli R, S. Kep), atau 082340569477 (Novia Widyanti,
S.KM)
12. Untuk itu, kami harapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk melakukan Registrasi sesuai
dengan jadwal yang telah kami tentukan

===== T E R I M A K A S I H =====

PANITIA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Profesi :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia tidak pindah tugas selama 3 (tiga) tahun setelah mengikuti “Pelatihan Kespro
Dalam Penanganan Krisis Kesehatan 1” di Hotel Srikandi Mamuju
2. Bersedia ikut dan terlibat aktif dalam kegiatan kegawatdaruratan dan bencana

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, kemauan sendiri dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Makassar, November 2023

Mengetahui Menyatakan,

Materai 10000

…………………….. ……………………..
NIP. ………………. NIP. ……………….
 BIODATA DIRI PESERTA
PELATIHAN KESPRO DALAM PENANGANAN KRISIS KESEHATAN 1
DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI BARAT
MAMUJU, 18 S/D 21 NOVEMBER 2023

1. NAMA :

2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

3. NIP :

4. PANGKAT / GOLONGAN :

5. JABATAN / PROFESI :

6. UNIT KERJA :

7. ALAMAT UNIT KERJA :

8. TELP. KANTOR :

9. ALAMAT RUMAH :

10. TELP. RUMAH :

11. TELP. HP & WA :

12. E-MAIL :

Mamuju, November 2023

............................................
NIP.