PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUJUNG
Jl. Raya Kanal Ngujung No.01 Kec. Maospati Telp. 0351 – 867125
Email:ujung.pus@gmail.com
MAGETAN 63392

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya setuju untuk dilakukan skrening ulang di
RSUD dr. Sayidiman Magetan dan bersedia menunggu di ruang IGD RSUD dr.
Sayidiman Magetan
Terhadap diri saya*/orang tua*/suami*/istri*/anak*/...........................saya,
Nama :
Umur :
Alamat :

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Ngujung, ........................................
Saksi Yang Menyatakan

........................................ ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUJUNG
Jl. Raya Kanal Ngujung No.01 Kec. Maospati Telp. 0351 – 867125
Email:ujung.pus@gmail.com
MAGETAN 63392

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

mengajukan pemeriksaan rapid test untuk kepentingan ..........................................
Selanjutnya apabila hasil rapid Reaktif maka saya bersedia di lakukan
pemeriksaan Swab dan melanjutkan Isolasi.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngujung, .....................................2020
Yang Membuat

..................................................