PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PETANG II
Jln. Raya Petang-Pelaga, Banjar Pelaga, Desa Pelaga, Kec. Petang 80353
Telepon / SMS : 082897030075, 082897030076
Email: puskesmaspetang2@yahoo.co.id Website: http://dikes.badungkab.go.id/puskesmaspetangdua

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

NO:

Menerangkan bahwa;
Nama : ....................................................................................................
Tangal lahir : ....................................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Telah diperiksa kondisi kesehatannya dengan hasil sebagai berikut;
Tidak ada gejala demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan dan sesak nafas saat
pemeriksaan
Hasil pemeriksaan laboratorium Rapid Test COVID 19 sebagai berikut

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Rapid Test COVID-19

Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reaktif
Anti SARS-CoV-2 IgG Non Reaktif

Demikianlah surat keterangan ini agar dapat digunakan seperlunya.

Pelaga, 2020
Kepala UPTD Puskesmas Petang II

Dr. I Ketut Sukerta

NIP. 198112122010011028