Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN BADUNG
Jl. Raya Larangan Badung Kec.Palengaan TELP 087750210752
E-mail:pkmlaranganbadung@gmail.com Pamekasan 69362

BUKTI TINDAKAN

Bersama ini menerangkan bahwa :


1. Nama penderita :.............................................................
2. Nomor registrasi :..............................................................
3. Alamat :.............................................................

Telah dilakukan tindakan sebagai berikut :


Tanggal :..............................................................
................................................................................................
Jenis Tindakan :.............................................................
............................................................................................................

Mengetahui Pamekasan, 2023


Kepala Puskesmas Larangan Badung Pemberi layanan

dr. Siti Mudricatun, Msi Sugianto,Amd.Kep


NIP. 197401272002122002 NIP. 19810522 201101 1 009

Peserta / keluarga

Anda mungkin juga menyukai