PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGETADA
Jl. Poros Pomalaa – Watubangga Desa Palewai
E-mail: pkmtanggetada01@gmail.com Kode Pos 93563

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANGGETADA

NOMOR : 100/SK/PKM-WLK/I/2023

TENTANG

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS TANGGETADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANGGETADA

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keamanan dan keselamatan

pasien dan petugas perlu dilakukan pelaporan insiden
keselamatan pasien dalam kegiatan pelayanan di UPTD
Puskesmas Tanggetada;

b. Bahwa berdasarkan pernyataan huruf a di atas, pelaporan

insiden keselamatan pasien perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanggetada;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANGGETADA

TENTANG PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kesatu : Pelaporan insiden keselamatan pasien harus mengikuti

panduan yang tersedia di puskesmas dan berdasarkan standar
operasional prosedur yang tersedia.

Kedua : Pelaporan insiden keselamatan pasien sekurang-kurangnya

setahun sekali kepada pengelola program keselamatan
 puskesmas.

Ketiga : Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien yang dimaksud

pada diktum kedua sebagaimana terlampir dalam lampiran
surat keputusan ini.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

diadakan perubahan apabila terdapat kekeliruan pada
penetapan ini.

Di tetapkan di : Tanggetada

Pada Tanggal : 2 Januari 2024

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANGGETADA

YUSUF WAWAN SENIMAN SULAIMAN, SKM

NIP. 19780418 200502 1 005

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGETADA
Jl. Poros Pomalaa – Watubangga Desa Palewai
E-mail: pkmtanggetada01@gmail.com Kode Pos 93563

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS TANGGETADA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : FORMULIR PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

A. Data Pasien
Nama : .......................................................................................
..
No RM
:..........................................................................................
Umur : .....................Bulan ................... Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :  Pribadi BPJS Lain-lain

Tanggal masuk : ..................................... Jam : .....................

B. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden :
Tanggal : ...............................................
Jam : ....................................................
2. Insiden : .....................................................................................................................
.
3. Kronologis insiden
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
 ....................................................................................................................................
.
4. Jenis insiden* :

€ Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

€ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

€ Kejadian Tidak Cedera (KTC)

€ KPC

5. Orang pertama yang melaporkan insiden* :

€ Karyawan

€ Pasien

€ Keluarga/pendamping pasien

€ Pengunjung

€ Lain-lain ...............................................................................................

(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :

€ Pasien

€ Lain-lain ...............................................................................................

(sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien :

€ Pasien rawat jalan

€ Pasien rawat inap

€ Pasien UGD

€ Pasien persalinan

€ Lain-lain ...............................................................................................

(sebutkan)
8. Tempat insiden
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGETADA
Jl. Poros Pomalaa – Watubangga Desa Palewai
E-mail: pkmtanggetada01@gmail.com Kode Pos 93563

Lokasi kejadian ..........................................................................................

(sebutkan)
9. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................................
(sebutkan)
10. Akibat insiden terhadap pasien* :

€ Kematian

€ Cedera berat

€ Cedera sedang

€ Cedera ringan

€ Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :

€ Tim : terdiri dari : ..................

€ Dokter

€ Perawat

€ Petugas

lainnya ....................................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit lain*?

 Ya  Tidak

Apabila “Ya”, isi bagian di bawah ini.

Kapan? Langkah dan tindakan apa yang telah diambil pada unit tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................
.
 ....................................................................................................................................
.
Pembuat Laporan : ................................ Penerima Laporan : ................................

Paraf : ................................ Paraf : ................................

Tgl Terima : ................................ Tgl Lapor : ................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor):

BIRU HIJAU KUNING MERAH

*) pilih satu jawaban