NIP.
197412291996031001
Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………...
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas mengajarkan pasien etika
batuk dengan benar
Jumlah
…………………………….............
NIP: ………………....................