No.

Kode : SOP/CMK/UKP/

No. Revisi :1

Tanggal Berlaku :25/07/2016

Elemen :

DAFTAR TILIK
KESELAMATAN DAN KECELAKAAN
KERJA DI BP GIGI
Diberikan kepada Sekertariat

No. Copy Dokumen Induk

Tanggal Pemberian 25/07/2016

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKM

SUPRIYANTO, SKM Hj. AI KURAESIN, Am.Keb Drg. HANA ZAITUNAH FUADI

NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 197806262006042016
 KESELAMATAN DAN
KECELAKAAN KERJA DI BP GIGI
No. Dokumen :440/ /PKM-
CMK/X/2016
DAFTAR No. Revisi :1
TILIK Tanggal Terbit : 25 Juli 2016
Halaman :1

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksana : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
Keamanan kerja
1. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah melakukan tindakan medis gigi?
2. Apakah petugas BP Gigi menggunakan celemek?
3. Apakah petugas BP Gigi menggunakan masker dan
sarung tangan pada waktu pelayanan pasien?
4. Apakah petugas membersihkan tempat kumur segera
setiap selesai pelayanan dengan larutan antiseptic?
5. Apakah petugas segera membilas/membersihkan contra
angle yang habis dipakai dengan air dan larutan clorin
selama lebih kurang 10 menit?
6. Apakah petugas melakukan sterilisasi ulang untuk alat
yang sudah 3 hari tidak digunakan?

Kecelakaan kerja pada kulit

1. Apakah petugas segera membilas luka bekas tertusuk
jarum/alat tajam dengan air mengalir selama 1 menit?
2. Apakah petugas membersihkan luka dengan dicuci
menggunakan sabun/antiseptic?
 No Kegiatan Ya Tidak
3. Apakah petugas melakukan desinfeksi luka daerah
sekitar kulit dengan desinfektan berupa betadin selama 5
menit atau alkohol 70% selama 3 menit?

Kecelakaan kerja pada mata

1. Apakah petugas segera melakukan irigasi mata dengan
air mengalir kurang lebih 1menit jika terkena percikan
ludah atau darah?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

.................. , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )