Daftar Tilik (DT)

PELAYANAN KB SUNTIK

Nomor : DT / UKP / / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO, S.Kep, Ners. MM

NIP. 19690419 199103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 PELAYANAN KB SUNTIK
No.Dok : DT / UKP/

Daftar / II / 2017
tilik
No.Revisi : -

Tgl.Terbit : 08 / 02 / 2017

Halaman : 1

UPT Puskesmas Anton Suwoto, S.Kep, Ners. MM

Tunjungan NIP: 19690408 199103 1 004

Unit : .....................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah Bidan menerima rekam medis dari Petugas loket
pendaftaran.
2. Apakah Bidan memanggil pasien.
3. Apakah Bidan mempersilahkan pasien duduk.
4. Apakah Bidan menganamnesa pasien.
5. Apakah Bidan menanyakan riwayat kesehatan sekarang
dan riwayat kesehatan masa lalu.
6. Apakah Bidan melakukan pemeriksaan fisik yaitu inspeksi,
palpasi dan mengukur tekanan darah.
7. Apakah Bidan menyerahkan form informed consent untuk
ditandatangani oleh pasien sebagai persetujuan tindakan
KB suntik.
8. Apakah Bidan mencuci tangan.
9. Apakah Bidan menjaga privasi pasien.
10. Apakah Bidan menyuntikkan secara intra muscular dalam.
11. Apakah Bidan mempersilahkan pasien untuk pulang.
12. Apakah Bidan mencatat kejadian dalam rekam medis dan
buku register.
Jumlah

JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:………………................