Daftar Tilik (DT)

PENCABUTAN IMPLAN

Nomor : DT / UKP / / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO, S.Kep, Ners. MM

NIP. 19690419 199103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 PENCABUTAN IMPLAN
No.Dok : DT / UKP/

Daftar / II / 2017
tilik
No.Revisi : -

Tgl.Terbit : 08 / 02 / 2017

Halaman : 1-2

UPT Puskesmas Anton Suwoto, S.Kep, Ners. MM

Tunjungan NIP: 19690408 199103 1 004

Unit :………………………………………………………....
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Bidan menerima pasien yang telah mendaftar di
1 loket pendaftaran
2. Apakah Bidan menyapa pasien dan memperkenalkan diri
2
3. Apakah Bidan menanyakan tujuan kunjungan pasien
2
4. Apakah Bidan menanyakan alasan ingin mencabut Implan
3
5. Apakah Bidan memberikan form informed consent dan
4 menjelaskan tujuan, efek samping dan reaksi pencabutan
implan
6. Apakah Bidan memastikan pasien sudah mencuci
5 lengannya dengan bersih
7. Apakah Bidan mengatur posisi lengan dan menentukan
6 lokasi kapsul dan tempat insisi
8. Apakah Bidan memastikan ketersediaan instrumen steril
7
9. Apakah Bidan mencuci tangan
8
10. Apakah Bidan memakai sarung tangan
1

11. Apakah Bidan mengusapkan larutan antiseptik di area

1 insisi, kemudian memasang doek steril

12. Apakah Bidan menyuntikkan lidocaine 0,3 cc intrakutan di

1 subdermal (di bawah ¼ ujung kapsul)

13. Apakah Bidan menguji Efek Anestesi sebelum membuat

1 insisi pada Kulit

14. Apakah Bidan membuat insisi kecil ( 4 mm ) pada kulit di

1 antara kapsul ke 2 dengan arah memanjang lebih kurang 5
mm di atas kapsul

1
 15. Apakah Pencabutan implan dapat menggunakan teknik U
ataupun teknik baku
16. Apakah Bidan menjepit ujung kapsul yang sudah
dibersihkan dengan klem lain, dan menarik keluar dan
menaruh pada tempat yang berisi larutan klorin 0,5%

17. Apakah Bidan menekan tempat insisi dengan kasa untuk

menghentikan perdarahan
18. Apakah Bidan menghitung kembali jumlah kapsul untuk
memastikan bahwa kapsul telah tercabut dan
memperlihatkan pada pasien

19. Apakah Bidan merapatkan kedua tepi luka insisi dan

menutup dengan Bad-Aid
20. Apakah Bidan membalut tekan
21. Apakah Bidan membilas jarum dan tabung suntik dengan
larutan klorin untuk dekontaminasi dan merendam semua
alat yang sudah dipakai ke dalam larutan klorin 0,5%

22. Apakah Bidan membuang benda – benda habis pakai pada

tempat yang sudah ditentukan
23. Apakah Bidan membuka sarung tangan dan merendam
dalam larutan klorin
24. Apakah Bidan mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, dan mengeringkan tangan
25. Apakah Bidan mencatat semua tindakan dalam register
KB

Jumlah
CR

JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:………………................

2
3