Daftar Tilik (DT)

PEMBERANTASAN
DEMAM BERDARAH DENGUE

Nomor : DT / UKP / 136 / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

drg. WILYS YUNIARTI, MM

NIP. 19790625 200501 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 PEMBERANTASAN DEMAM
BERDARAH DANGUE
No. Dok :
DT/UKP/136/II/2017

DT No. Revisi : -
Tgl.Terbit :08/02/2017
Halaman : 1-2
UPT Puskesmas Anton Suwoto,S.Kep,Ners,MM
Tunjungan NIP. 19690419 199103 1 004

Unit :…………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………
NO KEGIATAN Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menemukan penderita DBD

2. Apakah Petugas melakukan surveilens ke desa yang

terdapat penderita DBD dan desa yang diketahui terdapat
jentik atau nyamuk aedes aegypti
3. Apakah Petugas menentukan criteria yang standar guna
diagnosa klinis
4. Apakah Petugas mengkonfirmasi laboraturium dari DBD

5. Apakah Petugas melaporkan kepada unit surveilens

6. Apakah Petugas membantu surveilens Dinkes dalam

pelaksanaan surveilens vector
7. Apakah Petugas menganjurkan untuk melaksanakan
Gerakan 3M Plus untuk pencegahan
8. Apakah Petugas melakukan abatisasi dan fogging untuk
pemberantasan
9. Apakah Petugas memberikan pertolongan pada penderita
dengan minum banyak, memberi obat penurun panas dan
merujuk ke Puskesmas untuk dirawat.
10.Apakah Petugas memberi penyuluhan dan
menggerakkan untuk Pemberantasan Sarang Nyamuk,
secara kelompok, perseorangan dan lewat media masa
kepada penderita dan masyarakat
11. Apakah Pelaporan penderita dan pelaporan kegiatan
Petugas melaporkan penderita dan melaporkan kegiatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Jumlah

CR

JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL
1
……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:………………................