Daftar Tilik (DT)

KEGIATAN DISENTRI

Nomor : DT / UKP / 134 / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

drg. WILYS YUNIARTI, MM

NIP. 19790625 200501 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 KEGIATAN DISENTRI

No. Dok :
DT/UKP/134/II/2017

DT No. Revisi : -
Tgl.Terbit :08/02/2017
Halaman : 1-2
UPT Puskesmas Anton Suwoto,S.Kep,Ners,MM
Tunjungan NIP. 19690419 199103 1 004

Unit :…………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………
NO KEGIATAN Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku register

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa, bab berapa kali

sehari
4. Apakah Petugas menanyakan bab ada lendir dan darah?

5. Apakah Petugas menanyakan perut terasa panas dan melilit

6. Apakah Petugas menanyakan pasien mengalami demam

7. Apakah Petugas mengukur tekanan darah pasien

8. Apakah Petugas mengukur suhu badan pasien

9. Apakah Petugas mengukur nadi pasien

10.Apakah Petugas memeriksa fisik pasien (tekan perut

bagian bawah )
11.Apakah Apabila diperlukan petugas membuat rujukan
untuk pemeriksaan Laboratorium
12.Apakah Petugas menerima hasil pemeriksaan laboratorium

13.Apakah Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil

anamnesa, pemeriksaan fisik dan laboratorium?
14.Apakah Petugas menulis resep .

15.Apakah Petugas memberi KIE , diet makanan lunak,

menghindari makanan pedas, dan asam?
16.Apakah Petugas memberi KIE tentang pola hidup bersih
dan sehat?

17.Apakah Petugas menulis hasil anamnesa ,pemeriksaan vital

sign, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab , diagnose dan
terapi ke RM ?

18.Apakah Petugas menulis hasil diagnose dan terapi kedalam

1
 buku register?

Jumlah

CR

JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:………………................