DAFTAR TILIK

MENGAMBIL SPESIMEN URINE

Nomor : C/8.1.2.1/DT/02/2017/030e

Revisi Ke :

Berlaku Tgl : 07 Februari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 MENGAMBIL
SPESIMEN URINE
No. Dokumen : C/8.1.2.1/DT/02/2017/030e

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 07 Februari 2017
Halaman : 1-1

drg. Budi Setyawan

UPT Puskesmas Barimba Tanda tangan :
NIP. 197509202009041004

Unit : ..........................................................................................
Nama Petugas : ..........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..........................................................................................

TIDA TIDAK
NO KEGIATAN YA
K BERLAKU
1. Apakah petugas menyiapkan botol / tempat sampel ?
2. Apakah petugas menyiapkan spidol ?
3. Apakah petugas memberi tempat sampel yang telah diberi
label nama, alamat, dan umur ?
4. Apakah petugas memberi informasi cara pengambilan sampel
yang benar (urin yang keluar pertama dibuang kemudian urin
selanjutnya ditampung kira-kira 10 ml pada botol sampel
sebagai sampel dan sisa urin selanjutnya dibuang) ?
5. Apakah petugas menyuruh pasien untuk mengambil sampel
urin dikamar mandi ?
6. Apakah petugas menerima sampel dari pasien ?
7. Apakah petugas mencatat pada buku register, nama, umur,
jenis kelamin, dan alamat pasien ?
8. Apakah petugas memberi informasi waktu pengambilan
hasil ?
9. Apakah petugas cuci tangan dengan sabun dan air mengalir ?
Jumlah
Compliance rate ( CR )................................%

Barimba,...................................
Observer tindakan

(......................................)