SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 445/ /PKM-BRG/002/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunasi, Amd.Keb
NIP : 19740124 200604 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Bereng
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan Puskesmas Bereng adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya
bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Pulang Pisau, November 2020

Plt. Kepala Puskesmas Bereng

YUNASI, Amd.Keb
NIP. 19740124 200604 2 001