DAFTAR TILIK

TENTANG KAJIAN AWAL PELAYANAN POLI UMUM

Nomor : C/7.2.1.1/DT/02/2017/019

RevisiKe :

BerlakuTgl : 04Februari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL.Trans Kalimantan RT. II No. 08.Barimba.email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 KAJIAN AWAL PELAYANAN POLI UMUM
No. Dokumen : C/7.2.1.1/DT/02/2017/019
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit : 04 Februari 2017
Halaman : 1-2

drg. Budi Setyawan

UPT PuskesmasBarimba TandaTangan : NIP. 197509202009041004

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

N Ti
Y TidakB
o Kegiatan da
a erlaku
. k
Apakahpetugaspoliumummemanggilpasien, untukdilakukananamnesa yang
1
dicatatpadakarturawatjalanpasiendanidentitaspasiendicatatpadabukuregister
.
rawatjalan ?
2 Apakahpetugasmelakukanpemeriksaansesuaidengankeluhanpasiendanhasilnyadicatat
. di karturawatjalanpasien ?
3 Berdasarkanhasilpemeriksaanawal,
. apakahpetugaspoliumummelakukanpemeriksaanlebihlanjut ?
4 Apakahsebelumdilakukantindakanpasienharusmenandatanganilembarpersetujuan ?
.
5 Apakahdiagnosapasienberdasarkan ICD X ?
.
6 Apakahpetugaspoliumummemberikanresepkepadapasienuntukdiambildiloketapotek ?
.
Jikadiperlukankonsulke unit lain,
7
apakahpetugaspoliumummemberikanlembarpengantarkepadapasiendanpasienselanjut
.
nyamenuju unit lain yang diperlukantersebut ?
Apabilasebelumdilakukantindakanmedik,
8
apakahpetugasmemerlukanpemeriksaanlaboratorium,
.
makapetugaspoliumummemberikanlembarLaboratoriumklinikkepadapasien ?
Apakahpasien yang
9
telahmenjalanipemeriksaanlaboratoriumakanmendapatkanHasilPemeriksaanLaborator
.
iumuntukdiserahkankembalikepadapetugaspoliumum yang memeriksa ?
1 Apakahhasilpemeriksaantersebutdipakaiolehpetugaspoliumumsebagai data
0 pendukungdalampenegakan diagnosis padapelayanankepasien ?
.
1 Apakahtindakan yang dilakukandicatatdalamkarturawatjalanpasien ?
1
.
1 Apakahuntukpasienumum,
2 setelahmendapatkantindakanpelayanandaripetugaspoliumummakapasienmembayarbia
. yapelayanansesuaiPerdatarif di petugaspoliumum ?
1 ApakahuntukpasienAskes/Jamkesmas/Jamkesda,biayapelayananditanggungolehAskes
3 /Jamkesmas/Jamkesda. PasienJamkesmasmembubuhkantandatangan di
. tandabuktipelayanansetelahmendapatkantindakanpelayanandaripetugaspoliumum ?
1 Apakahpetugaspoliumummemberikanbuktipembayarankepadapasienberupatandabukti
4 pembayaranpelayanankesehatandandicatatpadaBuku Bantu
. SetoranTindakandandisetorkanpetugasretribusisecarabulanan ?
1 Apakahpasienkemudiandapatpulang ?
5
.
Jumlah

Compliance rate ( CR ) ……………………. %

Barimba, 2017
Pelaksana/Ouditor

(…………………………………….)