KONSELING PRANIKAH
No. Kode :
Terbitan :
N TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
Selomerto, …………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)
JUDUL
Puskesmas
Selomerto 1 No. :
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
Apakah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
CR = …………… %.
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)