PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. T. Djogonegoro No. 2 Telp./Faks. : (0286) 321033/
321319 Email: dinkes@wonosobokab.go.id
Wonosobo-56311

Wonosobo, 2 Januari 2023

Nomor : 445/026/dinkes Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Puskesmas
Lampiran : 1 (satu) bendel Se-Kabupaten Wonosobo
Hal : Penilaian Kinerja Puskesmas di -
Tahun 2022. Wonosobo

Dengan berakhirnya tahun 2022, maka dilakukan proses verifikasi

Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2022 oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonosobo. Sehubungan dengan hal tersebut maka kami sampaikan jadwal
dan Petunjuk Teknis Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2022 sebagai
berikut :
No Kegiatan Waktu Tempat
1. Penyusunan Penilaian Minggu I-III Puskesmas
Kinerja Puskesmas (PKP) Januari 2023
Tahun 2022
2. Presentasi dan Verifikasi Minggu IV Dinas
Hasil Penilaian Kinerja Januari 2023 Kesehatan Kab.
Puskesmas (PKP) Tahun Wonosobo
2022
3. Perbaikan PKP 2022 Minggu 1-IV Puskesmas
Februari 2022
4. Pengumpulan Hasil Minggu I Maret Dinas
Perbaikan PKP 2022 2022 Kesehatan Kab.
Wonosobo
5. Feedback Hasil PKP Minggu II Maret Dinas
2022 Kesehatan Kab.
Wonosobo

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSOBO

dr. MOHAMAD RIYATNO, M.Kes

NIP. 196904052002121006
 PETUNJUK TEKNIS
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO 2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.

B. Gambaran Umum Singkat

Berdasarkan Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang pusat kesehatan
masyarakat Bab VI tentang organisasi dan tata hubungan kerja, Puskesmas
merupakan unit organisasi bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja
secara profesional dan berkedudukan sebagai unit pelaksana teknis yang berada
di bawah dan bertanggung jawab kepada kepala dinas kabupaten/ kota sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pada Pasal 48 disebutkan
bahwa hubungan kerja antara dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota dengan
puskesmas bersifat pembinaan. Pembinaan sebagaimana dimaksud dilakukan
oleh dinas kesehatan kepada puskesmas sebagai unit pelaksana teknis yang
memiliki otonomi dalam rangka sinkronisasi dan harmonisasi pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan daerah yang merupakan bagian dari tugas, fungsi, dan
tanggung jawab dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota.
Dalam pasal 50, pertanggungjawaban penyelenggaraan puskesmas
dilasanakan melalui laporan kinerja yang disampaikan kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/ kota secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali
dalam satu tahun. Laporan kinerja puskesmas paling sedikit memuat data dan
informasi tentang pencapaian pelaksanaan pelayanan kesehatan dan
manajemen puskesmas (Sistematika terlampir). Kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota harus memberikan umpan balik terhadap laporan kinerja
dimaksud dalam rangka peningkatan kinerja puskesmas.
C. Tujuan
1. Mendapatkan gambaran tingkat kinerja Puskesmas (hasil cakupan kegiatan,
mutu kegiatan, dan manajemen Puskesmas) pada akhir tahun kegiatan.
2. Mendapatkan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan di tahun yang
akan datang.
3. Dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari penyebab dan
latar belakang serta hambatan masalah kesehatan di wilayah kerjanya
berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja.
4. Mengetahui dan sekaligus dapat melengkapi dokumen untuk persyaratan
akreditasi Puskesmas.
5. Dapat menetapkan tingkat urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan segera
pada tahun yang akan datang berdasarkan prioritasnya.
 BAB II
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. Pengertian
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas, Penilaian Kinerja
Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan sistematis dalam
mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi untuk menentukan
seberapa efektif dan efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta sasaran
yang dicapai sebagai penilaian hasil kerja/ prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja
Puskesmas dilaksanakan oleh Puskesmas dan kemudian hasil penilaiannya akan
diverifikasi oleh dinas kesehatan kabupaten/kota.

B. Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas

Laporan kinerja puskesmas paling sedikit memuat data dan informasi tentang
pencapaian pelaksanaan pelayanan kesehatan dan manajemen puskesmas.
1. Pencapaian cakupan pelayanan kesehatan meliputi:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial yang berupa:
1) Pelayanan promosi kesehatan
2) Pelayanan kesehatan lingkungan
3) Pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana
4) Pelayanan perbaikan gizi masyarakat
5) Pelayanan pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan
tidak menular
b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan, dilaksanakan
setelah Puskesmas mampu melaksanakan UKM esensial secara optimal,
mengingat keterbatasan sumber daya dan adanya prioritas masalah
kesehatan.
c. UKP yang berupa pelayanan gawat darurat, pelayanan rawat jalan,
pelayanan rekam medis, pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI),
pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan farmasi/obat dan
pelayanan keluarga miskin.
2. Pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan,
meliputi:
a. Manajemen umum puskesmas
b. Manajeman sumber daya
c. Manajemen keuangan
d. Manajemen mutu
 BAB III
SASARAN

Sasaran Penilaian Kinerja Puskesmas adalah Puskesmas di seluruh wilayah

Kabupaten Wonosobo yang berjumlah 24 Puskesmas
NO PUSKESMAS KATEGORI KATEGORI
BERDASARKAN BERDASARKAN
KARAKTERISTIK KEMAMPUAN
WILAYAH PELAYANAN
1 WADASLINTANG 1 PERDESAAN RAWAT INAP
2 WADASLINTANG 2 PERDESAAN NON RAWAT INAP
3 KEPIL 1 PERDESAAN NON RAWAT INAP

4 KEPIL 2 PERDESAAN RAWAT INAP

5 SAPURAN PERDESAAN RAWAT INAP

6 KALIBAWANG PERDESAAN NON RAWAT INAP

7 KALIWIRO PERDESAAN RAWAT INAP

8 LEKSONO 1 PERDESAAN NON RAWAT INAP

9 LEKSONO 2 PERDESAAN NON RAWAT INAP

10 SUKOHARJO 1 PERDESAAN RAWAT INAP

11 SUKOHARJO 2 PERDESAAN NON RAWAT INAP

12 SELOMERTO 1 PERDESAAN RAWAT INAP

13 SELOMERTO 2 PERDESAAN NON RAWAT INAP

14 KALIKAJAR 1 PERDESAAN NON RAWAT INAP

15 KALIKAJAR 2 PERDESAAN NON RAWAT INAP

PERDESAAN NON RAWAT INAP
16 KERTEK 1

17 KERTEK 2 PERDESAAN NON RAWAT INAP

18 WONOSOBO 1 PERKOTAAN NON RAWAT INAP

19 WONOSOBO 2 PERKOTAAN NON RAWAT INAP

20 WATUMALANG PERDESAAN RAWAT INAP

21 MOJOTENGAH PERDESAAN NON RAWAT INAP

22 GARUNG PERDESAAN NON RAWAT INAP

23 KEJAJAR 1 PERDESAAN RAWAT INAP

24 KEJAJAR 2 PERDESAAN NON RAWAT INAP
 BAB IV
METODE PENILAIAN KINERJA PUKESMAS

Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas dilaksanakan sebagai berikut :

1. Tingkat Puskesmas:
a. Kepala Puskesmas membentuk tim kecil Puskesmas untuk melakukan
kompilasi hasil pencapaian.
b. Masing-masing penanggung jawab kegiatan melakukan pengumpulan data
pencapaian, dengan memperhitungkan cakupan hasil (output) kegiatan dan
mutu bila hal tersebut memungkinkan.
c. Hasil kegiatan yang diperhitungkan adalah hasil kegiatan pada periode
waktu tertentu, di Kabupaten Wonosobo periode penilaian kinerja adalah 1
tahun yaitu Januari s.d Desember
d. Data untuk menghitung hasil kegiatan diperoleh dari Sistem Informasi
Puskesmas, yang mencakup pencatatan dan pelaporan kegiatan
Puskesmas dan jaringannya; survei lapangan; laporan lintas sektor terkait;
dan laporan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya.
e. Penanggung jawab kegiatan melakukan analisis terhadap hasil yang telah
dicapai dibandingkan dengan target yang ditetapkan, identifikasi
kendala/hambatan, mencari penyebab dan latar belakangnya, mengenali
faktor-faktor pendukung dan penghambat.
f. Bersama-sama tim kecil Puskesmas, menyusun rencana pemecahannya
dengan mempertimbangkan kecenderungan timbulnya masalah
(ancaman) ataupun kecenderungan untuk perbaikan (peluang).
g. Dari hasil analisa dan tindak lanjut rencana pemecahannya, dijadikan dasar
dalam penyusunan Rencana Usulan Kegiatan untuk tahun (n+2). n adalah
tahun berjalan.
h. Hasil perhitungan, analisis data dan usulan rencana pemecahannya
disampaikan ke dinas kesehatan kabupaten/kota yang selanjutnya akan
diberi umpan balik oleh dinas kesehatan.
2. Tingkat Kabupaten/Kota:
a. Menerima rujukan/konsultasi dari Puskesmas dalam melakukan
perhitungan hasil kegiatan, menganalisis data dan membuat pemecahan
masalah.
b. Memantau dan melakukan pembinaan secara integrasi lintas program
sepanjang tahun pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan urutan
prioritas masalah.
c. Melakukan verifikasi hasil penilaian kinerja Puskesmas dan menetapkan
kelompok peringkat kinerja Puskesmas.
d. Melakukan verifikasi analisis data dan pemecahan masalah yang telah
dibuat Puskesmas dan mendampingi Puskesmas dalam pembuatan
rencana usulan kegiatan.
e. Mengirim umpan balik ke Puskesmas dalam bentuk penetapan kelompok
tingkat kinerja Puskesmas.
i. Penetapan target dan dukungan sumber daya masing-masing Puskesmas
berdasarkan evaluasi hasil kinerja Puskesmas dan rencana usulan kegiatan
tahun depan.
 BAB V
LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. Sistematika Laporan Penilaian Puskesmas

Sistematika Laporan Pelayanan Kinerja Puskesmas di Kabupaten
Wonosobo Tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Bagian Awal Laporan
SAMPUL
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
HALAMAN KATA PENGANTAR
HALAMAN DAFTAR ISI
HALAMAN DAFTAR TABEL (jika ada)
HALAMAN DAFTAR GAMBAR (jika ada)
HALAMAN DAFTAR LAMPIRAN (jika ada)
2. Bagian Utama Laporan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan dan Manfaat
1. Tujuan
2. Manfaat
3. Ruang Lingkup
BAB II GAMBARAN UPTD PUSKESMAS
A. Gambaran Umum Situasi UPTD Puskesmas
B. Data Dasar UPTD Puskesmas
C. Struktur Organisasi UPTD Puskesmas
D. Tugas Pokok dan Fungsi
BAB III PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. Bahan dan Pedoman
B. Teknis Pelaksanaan
C. Pengumpulan Data
D. Pengolahan Data
BAB IV HASIL KINERJA PUSKESMAS
A. Hasil Kinerja Indikator Kinerja PKP
 1. Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan Puskesmas
2. Hasil Kinerja Manajemen Puskesmas
3. Hasil Akhir Kinerja Puskesmas
B. Hasil Kinerja PIS PK
1. IKS Wilayah
2. Capaian 12 Indikator
BAB V ANALISA HASIL KINERJA
A. Analisa Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan Puskesmas, Manajemen
Puskesmas, dan Mutu Pelayanan
B. Perbandingan Hasil Kinerja Dengan Tahun Lalu
BAB VI PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan Puskesmas
2. Hasil Kinerja Manajeman Puskesmas
3. Hasil Akhir Kinerja Puskesmas
B. Saran
3. Bagian Akhir Laporan
DAFTAR PUSTAKA (jika ada)
LAMPIRAN (jika ada)

B. Penjelasan Bagian-Bagian Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas

1. Bagian Awal Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Sampul
Halaman sampul terdiri atas 2 (dua) bagian, yaitu halaman sampul luar
(depan) berupa hardcover dan sampul bagian dalam dari kertas HVS putih.
Sampul luar menggunakan warna hijau.
Pada halaman sampul luar berisi : tulisan kata PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS, nama puskesmas, tahun laporan, lambang pemerintah
Kabupaten Wonosobo, alamat puskesmas.
Contoh sampul laporan Penilaian Kinerja Puskesmas ada di lampiran 1.
b. Halaman Judul
Halaman judul hampir sama dengan halaman sampul, bedanya dicetak
dengan kertas HVS.
c. Halaman Pengesahan
 Halaman pengesahan memuat judul laporan dan tanda tangan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo.
Contoh halaman pengesahan ada di lampiran 2.
d. Halaman Kata Pengantar
Halaman kata pengantar berisi kata pengantar penilaian kinerja puskesmas
yang ditandatangani Kepala Puskesmas.
e. Halaman Daftar isi
Halaman daftar isi diketik pada halaman baru dan diberi judul daftar isi yang
diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri titik dan diletakkan di tengah atas
kertas.
f. Halaman Daftar Tabel
Halaman daftar tabel diketik pada halaman baru. Judul daftar tabel diketik
dengan huruf kapital tanpa diakhiri titik dan diletakan di tengah atas kertas.
Daftar tabel memuat semua tabel yang disajikan dalam teks dan lampiran
g. Halaman Daftar Gambar
Halaman daftar gambar diketik pada halaman baru. Halaman daftar
gambar memuat daftar gambar, nomor gambar, judul gambar dan nomor
halaman, baik gambar yang ada dalam teks dan dalam lampiran.
h. Halaman Daftar Lampiran
Halaman daftar lampiran diketik pada halaman baru. Judul daftar lampiran
diketik di tengah atas halaman dengan huruf kapital. Halaman daftar
lampiran memuat nomor, teks judul lampiran, dan halaman. Judul daftar
lampiran harus sama dengan judul lampiran.
2. Bagian Utama Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Pendahuluan
Bagian pendahuluan berperan penting dalam memberikan arah penulisan
laporan. Bab pendahuluan memuat latar belakang, tujuan dan manfaat
penilaian kinerja puskesmas.
b. Gambaran UPTD Puskesmas
Bagian gambaran UPTD Puskesmas berisi:
1) Gambaran umum situasi puskesmas, yang meliputi kondisi geografi,
kondisi demografi dan cakupan wilayah kerja puskesmas.
 2) Data Dasar UPTD Puskesmas, yang meliputi data sumber daya
manusia puskesmas, data sarana dan prasarana yang dimiliki
puskesmas
3) Struktur Organisasi UPTD Puskesmas, dibuat sesuai Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo Nomor
440/1092/2020, tanggal 28 Juli 2020 tentang Struktur Organisasi dan
Rincian Tugas Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Wonosobo.
4) Tugas Pokok dan Fungsi, merupakan penjelasan tugas pokok dan
fungsi sesuai sturktur organisasi yang dibuat pada point 3).
c. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas
Bagian pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas berisi bahan dan
pedoman yang digunakan untuk melakukan penilaian kinerja puskesmas,
teknis pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas, proses pengumpulan
data penilaian kinerja puskesmas dan proses pengolahan data yang
dilakukan pada penilaian kinerja puskesmas.
d. Hasil Kinerja Puskesmas
Bagian hasil analisis kinerja menyajikan data capaian kinerja puskesmas
baik indikator upaya kesehatan, indikator manajemen puskesmas dan
kinerja kahir puskesmas. Perhitungan indikator disesuaikan dengan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo Nomor
440/1324 tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas di Kabupaten
Wonosobo Tahun 2022. Adapun table penyajian penilaian kinerja
Puskesmas sesuai dengan lampiran 3.
Pada bagian ini juga menyajikan hasil kinerja IKS wilayah (per desa) dan
IKS 12 indikator.
e. Analisa Hasil Kinerja Puskesmas
1) Analisa Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan Puskesmas, Manajemen
Puskesmas, dan Mutu Pelayanan
a) Bagian ini mengambil kesimpulan yang dari data yang sudah diolah
pada bab IV (Hasil Kinerja Puskesmas) yang selanjutnya menjadi
bahan pertimbangan untuk memberikan masukan bagi
perencanaan, monitoring, bimbingan dan pengendalian fungsi
Puskesmas. Analisa menggunakan grafik jaring laba-laba.
 b) Bagian ini juga menyajikan analisa IKS wilayah dan analisa IKS 12
indikator.
c) Dibuat analisa analisa perumusan masalah dan penyebab masalah
dengan:
- menyajikan kesenjangan target dan cakupan
- mengidentifikasi faktor penyebab-pendukung-peluang-
ancaman.
- perumusan analisa sebab akibat
- penentuan prioritas masalah.
d) Kelompok Penilaian Hasil Kinerja Puskesmas
Pengelompokan Puskesmas berdasarkan hasil penilaian
kinerjanya ditetapkan, setelah ada verifikasi dari dinas kesehatan
kabupaten/kota, terhadap hasil penilaian kinerja Puskesmas.
Berdasarkan hasil penilaian kinerjanya, Puskesmas
dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu:
1) Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik:
- Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat
pencapaian hasil > 91%.
- Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian
hasil ≥ 8,5.
2) Kelompok II: Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup:
- Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat
pencapaian hasil 81 - 90%.
- Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian
hasil 5,5 – 8,4.
3) Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang:
- Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat
pencapaian hasil ≤ 80%.
- Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian
hasil < 5,5.
2) Perbandingan Hasil Kinerja Dengan Tahun Lalu
Menyajikan perbandingan analisa hasil kinerja tahun ini dibandingkan
dengan hasil analisa kinerja tahun lalu.
f. Penutup
 1) Kesimpulan
Menyajikan kesimpulan dari kinerja puskesmas di tahun 2022 meliputi
kinerja pelayanan kesehatan puskesmas, kinerja manajemen
puskesmas dan kinerja akhir puskesmas.
2) Saran
Menyajikan saran dari masalah yang ada di kesimpulan.
3. Bagian Akhir Penilaian Kinerja Puskesmas
Bagian ini menyajikan daftar Pustaka dan lampiran (jika ada).

C. Tata Naskah Pelaporan Kinerja Puskesmas.

1. Kertas
Kertas yang digunakan adalah kertas HVS ukuran A4 (210 x 297 mm).
2. Margin
Margin kiri dan atas adalah 4 cm, Margin kanan dan bawah adalah 4 cm
3. Sampul
Sampul dibuat dari kertas hardcover, tulisan yang tercetak pada sampul sama
dengan yang tercetak pada halaman judul.
4. Nomor Halaman
Nomor halaman diletakkan di sebelah kanan bawah dengan menggunakan
angka arab.
5. Spasi Ketikan
Jarak antara baris yang satu dengan baris yang lain dalam laporan adalah 1,5
spasi.
6. Tabel dan Gambar
- Judul tabel diletakkan di atas tabel. Huruf awal judul tabel ditulis dengan
huruf kapital.
- Judul gambar ditulis dari bawah gambar, diawali dengan huruf kapital.
- Jika terdapat lebih dari satu tabel atau gambar, setiap tabel dan gambar
diberi nomor urut dengan angka arab.
- Huruf di dalam tabel menggunakan huruf arial dengan ukuran 11.

BAB VI
 PENUTUP

Dengan demikian telah selesai dibuatnya Petunjuk Teknis Penilaian Kinerja

Puskesmas di Wilayah Kabupaten Wonosobo, semoga dapat menjadi acuan
pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas.

Wonosobo, 3 Januari 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSOBO

dr. MOHAMAD RIYATNO, M.Kes

NIP. 196904052002121006
Lampiran 1. SAMPUL LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS KALIKAJAR 1
TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar 56372
Telp. (0286) 329293, email : pusk_kalikajar1@yahoo.com
Lampiran 2. LEMBAR PENGESAHAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
 LEMBAR PENGESAHAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
TAHUN 2022

Disahkan pada 1 Maret 2022.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Wonosobo

dr. MOHAMAD RIYATNO, M.Kes

NIP. 196904052002121006
Lampiran 3. FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan
puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK (Rencana Pelaksanaan
Kegiatan) Puskesmas.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi,
balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
7. Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah
ditentukan.
8. Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan
(kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5).
9. Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap
variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan
sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan
kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK program.
Lampiran 4. LEMBAR PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen
2. Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas
kesehatan kabupaten/kota.
3. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
4. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu
pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas
kesehatan kabupaten/ kota.
5. Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang
tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
6. Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir
adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang,
dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.