PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

Nomor : 440/1324

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DI KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan upaya pelayanan

Kesehatan bagi masyarakat di wilayah kerja puskesmas
memerlukan acuan kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan puskesmas di Kabupaten Wonosobo;
b. bahwa untuk membangun sistem pelayanan Kesehatan
yang efektif, efisien, terpadu, dan berkesinambungan
diperlukan adanya indikator penilaian kinerja
puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonosobo tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas
di Kabupaten Wonosobo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501 Tahun 2010
tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang Dapat
Menimbulkan Wabah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2016 Program Indonesia Sehat Pendekatan
Keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
15 Tahun 2016 Istithaah Kesehatan Jemaah Haji;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kegarmasian
di Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2017 Tentang Eliminasi Penularan Human
Immunodeficiency Virus, Sifilis, dan Hepatitis B dari Ibu
ke Anak;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
47 Tahun 2018 Tentang Pelayaann Kegawatdaruratan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2019
Tentang Penanggulangan Kusta.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2019 Tentang Pelaksanaan Teknis Surveilans
Gizi
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
21 Tahun 2020 Tentang Rencana Strategis Kementerian
Kesehatan tahun 2020-2024;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
21 Tahun 2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi, Serta Peleyanan Kesehatan Seksual;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/4641/2021 Tentang Panduan
Pelaksanaan Pemeriksaan, Pelacakan, Karantina, Isolasi
Dalam Pencegahan COVID-19;
20. Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 58 tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Wonosobo;
 21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonosobo Nomor 440/1038/2020 Tentang Definisi
Operasional dan Rumus Perhitungan Indikator Standar
Pelayanan Minimal Pada Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Wonosobo.
22. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Saluran
Pernafasan Atas Kementerian Kesehatan Tahun 2016
23. Panduan Pemeliharaan Pasca Eliminasi Malaria,
Kementerian Kesehatan Tahun 2017
24. Pedoman Tatalaksana Diare Kementerian Kesehatan
Tahun 2017
25. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Demam
Berdarah Dengue di Indonesia Kementerian Kesehatan
tahun 2018
26. Pedoman Surveilans Acut Flacid Paralysis Tahun 2007;
27. Pedoman Campak Rubela Kementerian Kesehatan Tahun
2022;
28. Surat Edaran Pelaksanaan Pemberian Obat Pencegahan
Massal Cacingan di Daerah Intervensi Stunting Tahun
2022 Nomor PV.04.01/IV/193/2022 tanggal 6 Januari
tahun 2022;
29. Rencana Strategis Dinas Kesehatan Tahun 2021- 2026.

MEMUTUSKAN
Menetapkan,

KESATU : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas sebagai pedoman

dalam penyusunan dan penilaian kinerja puskesmas.

KEDUA : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas dibagi menjadi :

A. Indikator Upaya Kesehatan, yang terdiri dari :
1. Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
2. Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan
3. Indikator Upaya Kesehatan Perorangan
B. Indikator Manajemen Puskesmas, yang terdiri dari:
1. Indikator Manajemen Umum Puskesmas
2. Indikator Manajemen Sumber Daya
3. Indikator Manajemen Keuangan
4. Indikator Manajemen Mutu
KETIGA : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana tersebut
dalam Lampiran dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 20 Juni 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSOBO

MOHAMAD RIYATNO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN
WONOSOBO
NOMOR : 440/1324
TAHUN 2022

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI KABUPATEN WONOSOBO

TAHUN 2022

A. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN

1. Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
Komponen Upaya Kesehatan
No
Masyarakat (UKM) Essensial
1 Upaya Promosi Kesehatan
a. Cakupan posyandu mandiri
Target (%) Definisi Operasional Rumus
Sasaran
posyandu 76,35% persentase jumlah posyandu Jumlah posyandu mandiri
yang sudah memenuhi yang ada di wilayah kerja
kriteria posyandu strata dibagi jumlah semua
mandiri posyandu yang ada di wilayah
kerja kali 100%
b. Cakupan Rumah Tangga Sehat
c. Cakupan Desa Siaga Strata
Mandiri
d. Cakupan Poskestren yang dibina
e. Pelaksanaan Kampanye GERMAS
di puskesmas
rumah tangga 82,5% persentase jumlah rumah Jumlah rumah tangga sehat
tangga sehat (strata utama (strata utama dan paripurna)
dan paripurna) dibagi jumlah semua rumah
tangga yang di data kali 100%
desa / kelurahan 22,64% persentase jumlah desa jumlah desa siaga aktif strata
siaga aktif strata mandiri mandiri dibagi jumlah desa
siaga aktif kali 100%
pondok 65% persentase jumlah pondok jumlah jumlah pondok
pesantren pesantren sudah memiliki pesantren yang sudah
poskestren memiliki poskestren dibagi
jumlah pondok pesantren kali
100%
Masyarakat dan 100% persentase pelaksanaan realisasi jumlah pelaksanaan
lintas sektor Kampanye GERMAS Kampanye GERMAS dibagi
(minimal melaksanakan 2 jumlah perencananaan
cluster) di wilayah kerja pelaksanaan Kampanye
GERMAS pada RUK
puskesmas kali 100%
f. Pembinaan SBH
g. Penyuluhan dalam dan luar
gedung
h. Pengembangan media promosi
kesehatan di puskesmas
SBH di wilayah 100% Pembinaan SBH minimal 5x
kerja
petugas promkes 100% persentase penyuluhan yang
puskesmas dilaksanakan langsung oleh
petugas promkes puskesmas
dalam 1 tahun (50 kali)
petugas promkes 100% persentase jumlah edukasi
puskesmas yang di unggah di media
sosial promosi kesehatan
(ide original dan remake)
jumlah pelaksanaan
pembinaan SBH satu tahun
dibagi 5 kali pembinaan SBH
kali 100%
jumlah penyuluhan yang
dilaksanakan petugas
promkes dalam 1 tahun
dibagi 50 kali penyuluhan
langsung dalam dan luar
gedung kali 100%
jumlah edukasi yang di
unggah di media sosial
promosi kesehatan dibagi 50
kali unggahan unggahan
edukasi di media sosial
promosi kesehatan kali 100%
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Persentase Sarana Air Minum
yang dilakukan pengawasan
Sarana Air 100% Sarana air minum yang Jumlah sarana air minum
Minum diperiksa dan diamati secara dengan risiko rendah dan
langsung fisik sarana dan sedang dibagi jumlah sarana
kualitas air minumnya air minum yang di IKL kali
mengacu pada lampiran 100%
permenkes No 736 Tahun
2010 Tentang tata laksana
Pengawasan Kualitas Air
Minum
b. Persentase jumlah sarana air
minum yang memenuhi syarat
kesehatan
Sarana Air 77,03% Sarana air minum yang
Minum masuk dalam kategori
rendah dan sedang
berdasarkan hasil inspeksi
kesehatan lingkungan telah
diambil dan diperiksa
(diujikan) sampel airnya
berdasarkan parameter fisik,
kimia, mikrobiologi yang
mana hasil pemeriksaannya
(pengujiannya) memenuhi
persyaratan kualitas air
minum berdasarkan
permenkes No 492 tahun
2010 Tentang persyaratan
kualitas air minum.
Jumlah sampel air minum
pada penyelenggara air
minum yang diuji kulitas air
minum dan memenuhi syarat
parameter mikrobiologi, fisik,
kimia di wilayah dan periode
waktu tertentu dibagi Jumlah
seluruh sampel air minum
pada penyelenggara air
minum yang diuji parameter
mikrobiologi, fisik, kimia di
wilayah dan pada periode
waktu yang sama dikalikan
100%.
c. Cakupan Akses Jamban Sehat
d. Cakupan Desa/Kelurahan ODF
e. Cakupan Desa STBM
Kepala Keluarga 70,0% Fasilitas sanitasi yang Jumlah KK dengan akses
memenuhi syarat kesehatan terhadap fasilitas sanitasi
antara lain dilengkapi yang layak (jamban sehat) di
dengan leher angsa, tanki suatu wilayah pada periode
septik/Sistem Pengolahan tertenti dibagi Jumlah KK di
Air Limbah (SPAL), yang wilayah dan pada periode
digunakan sendiri atau yang sama dikalikan 100%.
bersama.
Desa/Kelurahan 50,35% Desa/Kelurahan yang Jumlah desa/kelurahan stop
penduduknya 100% BABS (SBS) di suatu wilayah
mengakses jamban sehat. pada periode tertentu dibagi
Jumlah desa/kelurahan di
wilayah dan pada periode
yang sama dikalikan 100%.
Desa/Kelurahan Ditetapkan Desa/Kelurahan yang telah Jumlah desa/kelurahan
masing- mencapai 100% penduduk STBM di suatu wilayah pada
masing melaksanakan 5 pilar STBM. periode tertentu dibagi
puskesmas Jumlah desa/kelurahan di
wilayah dan pada periode
yang sama dikalikan 100%.
f. Cakupan Desa melaksanakan
STBM
g. Cakupan TPM Memenuhi syarat
Desa/Kelurahan 100,0% Desa/Kelurahan yang sudah Jumlah desa/kelurahan
melakukan pemicuan melaksanakan STBM di suatu
minimal 1 dusun, wilayah pada periode tertentu
mempunyai tim kerja dibagi Jumlah
masyarakat/Natural Leader, desa/kelurahan di wilayah
dan telah mempunyai dan pada periode yang sama
rencana tindak dikalikan 100%.
lanjut/rencana kerja
masyarakat menuju Sanitasi
TPM (Jasaboga, 72,0% Total.
TPM yang memenuhi Jumlah TPM memenuhi/tidak
Rumah persyaratan higiene sanitasi memenuhi syarat higienis
Makan/Restoran dengan bukti sanitasi di suatu wilayah pada
, Depot Air dikeluarkannya sertifikat kurun waktu tertentu dibagi
Minum, laik higiene sanitasi. Jumlah seluruh TPM yang
Makjan/Sentra ada di wilayah dan pada
Makjan) kurun waktu yang sama
dikalikan 100%.
h. Cakupan TTU Memenuhi syarat
i. Cakupan Upaya Pengelolaan
limbah medis Fasyankes
Sarana 77,3% TTU yang memenuhi standar Jumlah tempat-tempat umum
Pendidikan, berdasarkan peraturan sehat di suatu wilayah pada
Sarana perundangan yang berlaku. kurun waktu tertentu dibagi
Kesehatan, Jumlah seluruh TTU yang ada
Sarana Ibadah, di wilayah dan pada kurun
Pasar waktu yang sama dikalikan
100%.
Fasyankes yang 90% Prosentase fasyankes di Jumlah fasyankes yang
ada di wilayah wilayah kerja puskesmas melakukan pengelolaan
puskesmas yang melakukan pengelolaan limbah medis sesuai standar
limbah medisnya sesuai dibagi jumlah fasyankes di
standar wilayah kerjanya periode yang
sama kali 100%
j. Cakupan Upaya Kesehatan
Olahraga
k. Cakupan Upaya Kesehatan Kerja
Kelompok 70,0% Prosentase kelompok Kelompok olahraga yang
olahraga (ibu olahraga yang dilakukan dilakukan pembinaan dibagi
hamil, anak pembinaan di wilayah jumlah fasyankes di wilayah
sekolah, jamaah kerjanya. kerjanya pada periode yang
haji, pekerja, sama kali 100%
lansia, kelompok
olahraga lain
Tempat kerja 70,0% Prosentase tempat kerja Jumlah tempat kerja sektor
formal dan formal dan informal yang formal dan informal yang
informal dilakukan upaya kesehatan dilakukan upaya kesehatan
(puskesmas, Pos kerja dasar. kerja dasar di wilayah
UKK, GP2SP kerjanya dibagi kelompok
kesehatan kerja sektor formal
dan informal pada periode
yang sama kali 100%
 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
3.
(KIA)
a. Pelayanan Kesehatan Ibu
1) Cakupan Pelayanan
kesehatan ibu hamil (K1)
sesuai standar
Ibu hamil 100% Ibu hamil yang pertama kali
mendapat pelayanan
antenatal oleh tenaga
kesehatan di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu.
Jumlah ibu hamil yang
pertama kali mendapat
pelayanan antenatal oleh
tenaga kesehatan disuatu
wilayah kerja dan kurun
waktu tertentu dibagi
Jumlah sasaran ibu hamil
disuatu wilayah kerja dalam
1 tahun kali 100%
2) Cakupan Pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai
standar
3) Cakupan komplikasi Ibu bersalin
kebidanan yang ditangani
Ibu hamil 100% Pelayanan kepada ibu hamil Jumlah ibu hamil yang
diberikan oleh tenaga mendapatkan pelayanan
kesehatan minimal 6 kali antenatal minimal 6 kali
selama kehamilan dengan sesuai standar oleh tenaga
pelayanan 10 T kesehatan disuatu wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu dibagi Jumlah
sasaran ibu hamil disuatu
wilayah kerja dalam 1 tahun
kali 100%
100% Cakupan Ibu dengan Jumlah komplikasi kebidanan
komplikasi kebidanan di yang mendapatkan
suatu wilayah kerja pada penanganan definitif
kurun waktu tertentu yang di suatu wilayah kerja pada
ditangani secara definitif kurun waktu tertentu dibagi
sesuai dengan standar oleh 20% x jumlah sasaran ibu
tenaga kesehatan kompeten hamil di suatu wilayah kerja
pada tingkat pelayanan dalam 1 tahun kali 100%
dasar dan rujukan
4) Cakupan pertolongan
persalinan sesuai standar
5) Pelayanan kesehatan ibu
nifas sesuai standar
Ibu bersalin 100% Pertolongan persalinan Jumlah persalinan yang
normal dilakukan dengan ditolong oleh tenaga
standar asuhan persalinan kesehatan kompeten disuatu
normal oleh 2 orang wilayah kerja pada kurun
penolong (dokter dan bidan / waktu tertentu
2 orang bidan / bidan dan dibagi Jumlah sasaran ibu
perawat ) bersalin disuatu wilayah kerja
dalam 1 tahun kali 100%
Ibu nifas 100% Pelayanan kepada ibu pada Jumlah ibu nifas yang telah
masa 6 jam sampai dengan memperoleh 3 kali pelayanan
42 hari pasca bersalin sesuai nifas sesuai standar oleh
standar paling sedikit 3 kali tenaga kesehatan disuatu
dengan distribusi waktu 6 wilayah kerja pada kurun
jam s/d hari ke-3 (KF1), hari waktu tertentu dibagi Jumlah
ke-4 s/d hari ke-28 (KF2) sasaran ibu nifas di suatu
dan hari ke-29 s/d hari ke- wilayah kerja dalam 1 tahun
42 (KF3) setelah bersalin di kali 100%
suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
b. Pelayanan Kesehatan Bayi
1) Cakupan Pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
sesuai standar
2) Cakupan Neonatus dengan
komplikasi yang ditangani
Neonatal 100% Pelayanan yang diberikan
kepada bayi usia 0-28 hari
dilakukan oleh dokter/dr Sp
OG, bidan atau perawat dg
kunjungan minimal 3 kali
selama periode neonatus
Neonatal 100% Neonatus dengan komplikasi
yang ditangani secara
definitif oleh tenaga
kesehatan kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan
rujukan di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu
Jumlah neonatus yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan
kunjungan neonatal sesuai
standar di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
dibagi jumlah seluruh
sasaran bayi di suatu wilayah
kerja dalam 1 tahun kali
100%
Jumlah neonatus dengan
komplikasi yang mendapat
penanganan
definitif di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
dibagi 15 % jumlah sasaran
bayi di suatu wilayah kerja
dalam 1 tahun kali 100%
c. Pelayanan Kesehatan Balita Dan
Anak Pra Sekolah
1) Cakupan Pelayanan
Kesehatan Balita sesuai
standar
Balita usia 12-59 100% Pelayanan kesehatan yg
bulan diberikan pada anak usia
12-59 bulan dilakukan oleh
tenaga kesehatan (dokter,
bidan, perawat , gizi ) dan
non tenaga kesehatan
terlatih. Pelayanan meliputi
pelayanan balita sehat dg
menggunakan buku KIA dan
skrining tumbuh kembang
Jumlah anak balita yg
memperoleh pelayanan sesuai
standar disuatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
dibagi Jumlah seluruh anak
balita disuatu wilayah kerja
dalam 1 tahun kali 100%
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
a. Cakupan Ibu Hamil yang
Mendapat Tablet Tambah Darah
(TTD) Minimal 90 Tablet Selama
Masa Kehamilan
Ibu Hamil 97% Ibu Hamil yang Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan Tablet Tambah mendapat \minimal 90 TTD
Darah (TTD) sekurangnya dibagi jumlah ibu hamil yang
mengandung zat besi setara ada kali 100%
dengan 60 mg besi
Elemental dan 0,4 mg asam
folat yang disediakan oleh
pemerintah minimal 90
tablet selama masa
kehamilan.
b. Cakupan Ibu Hamil Kurang Ibu Hamil
Energi Kronik (KEK) yang
Mendapat Makanan Tambahan
100% Ibu Hamil dengan resiko Jumlah ibu hamil KEK yang
kukurangan Energi Kronik mendapat makanan
(KEK) yang ditandai dengan tambahan dibagi jumlah
ukuran Lingkaran Lengan sasaran ibu hamil KEK yang
Atas (LiLA) kurang dari 23,5 ada kali 100%
cm yang mendapat makanan
tambahan asupan zat gisi
diluar makan utama dalam
bentuk makanan tambahan
pabrikan.
c. Cakupan Ibu Nifas Mendapat
Kapsul Vitamin A
Ibu Nifas 100% Ibu baru melahirkan sampai Jumlah ibu nifas mendapat
hari ke-24 yang mendapat 2 kapsul vitamin A dibagi
kapsul vitamin A yang seluruh ibu nifas kali 100%
mengandung vitamin A dosis
200.000 Satuan
Internasional (SI), satu
kapsul diberikan segera
setelah Melahirkan dan
kapsul kedua diberikan
minimal 24 jam setelah
pemberian pertama.

d. Cakupan Bayi Baru Lahir
Mendapat Inisiasi Menyusui Dini
(IMD)
Bayi Baru Lahir 90% Proses menyusu yang
dimulai segera setelah lahir
dengan cara kontak kulit
antara bayi dengan ibunya
dan berlangsung minimal 1
(satu) jam.
Jumlah bayi baru lahir hidur
yang mendapat IMD dibagi
jumlah seluruh bayi lahir
hidup kali 100%
e. Cakupan Bayi Usia Kurang dari
6 Bulan Mendapat ASI Ekslusif
f. Cakupan Bayi Mendapat Kapsul
Vitamin A (2x/Tahun)
g. Cakupan Balita Mendapat
Kapsul Vitamin A (2x/Tahun)
Bayi 97,36% Bayi usia 0 bulan sampai 5 Jumlah bayi kurang 6 bulan
<6 bulan bulan 29 hari yang diberi masih mendapat ASI eksklusif
ASI saja tanpa makanan dibagi jumlah nayi kurang
atau cairan lain keculi dari 6 bulan yang direcall kali
obat,vitamin dan mineral 100%
berdasarkan recall 24 jam.
Bayi 100% Bayi umur 6 sampai 11 Jumlah bayi umur 6-11 bulan
bulan yang mendapat kapsul yang mendapatkan kapsul
Vitamin A berwarna biru vitamin A dibagi jumlah
dengan kandungan Vitamin seluruh bayi usia 6-11 bulan
A sebesar 100.000 Satuan kali 100%
Internasional (SI)
Balita 100% Jumlah anak umur 12 Jumlah anak umur 12-59
sampai 59 bulan yang bulan yang mendapat kapsul
mendapat kapsul Vitamin A vitamin A dibagi jumlah
berwarna merah dengan seluruh anak umur 6-11
kandungan Vitamin A bulan kali 100%
sebesar 200.000 SI
h. Cakupan Balita Gizi Kurang
Mendapat Makanan Tambahan
Balita 100% Balita usia 6 bulan sampai Jumlah balita gizi kurang
dengan 59 bulan dengan mendapat makanan
kategori status gizi tambahan dibagi jumlah
berdasarkan indeks Berat seluruh balita gizi kurang kali
Badan menurut Panjang 100%
Badan (BB/PB) atau Berat
Badan menurut Tinggi
Badan (BB/TB) memiliki Z-
score – 3 SD sampai kurang
dari -2 SD yang mendapat
asupan gizi selain makanan
utama dalam bentuk
makanan tambahan
pabrikan
i. Cakupan Kasus Balita Gizi
Buruk Mendapat Perawatan
j. Cakupan Balita yang di Timbang
Berat Badannya (D/S)
Balita 100% Anak usia 0-59 bulan yang Jumlah balita gizi buruk yang
memiliki tanda klinis gizi mendapat perawatan dibagi
buruk dan/atau indeks jumlah seluruh balita gizi
Berat Badan menurut buruk kali 100%
Panjang Badan (BB/PB) atau
Berat Badan menurut Tinggi
Badan (BB/TB) dengan nilai
Z-score kurang dari – 3 SD
atau LiLA <11,5 cm pada
balita usia 6-59 bulan yang
dirawat inap mupun rawat
jalan di fasilitas pelayanan
kesehatan dan masyarakat
sesuai dengan tata laksana
gizi buruk
Balita 62,5% Anak yang berusia 0 bulan Jumlah balita ditimbang (D)
sampai 59 bulan yang dibagi jumlah balita yang ada
ditimbang berat badannya (S) kali 100%
(D/S)
k. Cakupan Balita Memiliki Buku
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
(K/S)
Ibu Balita 100% Anak yang berusia 0 bulan Jumlah balita memiliki buku
sampai 59 bulan yang KIA/KMS (K) dibagi jumlah
memiliki buku berisi catatan balita yang ada (S) kali 100%
kesehatan ibu (hamil,
bersalin, dan nifas) dan anak
(bayi baru lahir, bayi, dan
anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara
dan merawat kesehatan ibu
serta grafik pertumbuhan
anak yang daoat dipantau
setiap bulan atau kartu yang
memuat kurva pertumbuhan
normal anak berdasarkan
indeks antropometri berat
badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin.
l. Cakupan Balita ditimbang yang
Naik Berat Badanya (N/D)
Balita 70% Anak yang berusia 0 bulan Jumlah balita naik berat
sampai 59 bulan yang badannya (N) dibagi jumlah
memiliki grafik berat badan seluruh balita yang ditimbang
mengikuti garis kali 100%
pertumbuhan atau kenaikan
berat badan pada bulan ini
dibandingnkan bulan
sebeleumnya sesuai standar.
Presentase balita ditimbang
yang naik berat badannya
adalah jumlah balita yang
naik berat badannya
terhadap jumlah balita yang
ditimbang dikurangi balita
tidak ditimbang bulan lalu
dan balita baru dikali 100%
m. Prevalensi Balita Underweight
(Berat Badan Kurang dan Sangat
Kurang) yang mendapat PMT
Balita 100% Anak umur 0 sampai 59
bulan dengan kategori status
gizi berdasarkan indeks
Berat Badan menurut Umur
(BB/U) memiliki Z-score
kurang dari -2 SD yang
mendapatkan makanan
tambahan ( penyuluhan /
pemulihan )
Jumlah balita berat badan
kurang dan sangat kurang
yang mendapat PMT dibagi
jumlah balita berat badan
kurang dan sangat kurang X
100%
n. Cakupan Balita Stunted (Pendek
dan Sangat Pendek) yang
mendapat penanganan
Balita 100% Anak umur 0 sampai 59 Jumlah balita pendek dan
bulan dengan kategori status sangat pendek yang mendapat
gizi berdasarkan indeks penanganan dibagi jumlah
Panjang Badan menurut balita pendek dan sangat
Umur (PB/U) atau Tinggi pendek kali 100%
Badan menurut Umur
(TB/U) memiliki Z-score
kurang dari -2 SD yang
mendapat penanganan ( PMT
/ stimulasi tumbuh
kembang)
o. Cakupan Remaja Putri Mendapat
Tablet Tambah Darah
Remaja Putri Remaja perempuan berusia Jumlah remaja putri
12-18 tahun yang mendapat TTD dibagi jumlah
bersekolah di SMP/SMA seluruh remaja putri 12-18
atau sederajat mendapat tahun di sekolah kali 100%
61% Tablet Tambah Darah (TTD)
semingggu sekali yang
sekurangnya mengandung
zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg
asam folat

p. Cakupan Pengunggahan data
Penimbangan di ePPGBM
Balita 100% Jumlah data hasil
pengukuran balita yang
diunggah di ePPGBM setiap
bulan dibandingkan dengan
jumlah balita yang diukur
setiap bulan dikali 100%.
Jumlah balita terukur yang
diunggah ke ePPBGM dibagi
jumlah balita yang diukur kali
100%
 Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular
5.
dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular

a. P2 TBC

1) Cakupan pelayanan Terduga 100% Jumlah orang terduga TBC
kesehatan orang terduga Tuberkolosis yang mendapat pelayanan
Tuberkulosis TBC sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
Jumlah orang terduga TBC
yang dilakukan pemeriksaan
penunjang dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
Jumlah orang terduga TBC
dalam waktu satu tahun yang
sama kali 100%
2) Cakupan pengobatan semua Semua kasus 90% Jumlah semua kasus TBC Jumlah semua kasus TBC
kasus TBC (case detection TBC diobati dan yang diobati dan dilaporkan yang diobati dan dilaporkan
rate/CDR) yang diobati dilaporkan diantara perkiraan jumlah dibagi
semua kasus TBC (insiden) Perkiraan jumlah semua
kasus TBC kali 100%

3) Angka Keberhasilan Semua kasus 90% Jumlah semua kasus TBC Jumlah semua kasus TBC
pengobatan pasien TBC TBC yang yang sembuh dan yang sembuh dan pengobatan
semua kasus sembuh dan pengobatan lengkap diantara lengkap dibagi
pengobatan jumlah semua kasus TBC Jumlah semua kasus TBC
lengkap yang diobati dan dilaporkan yang diobati dan dilaporkan
kali 100%
b. P2 KUSTA
1) Proporsi penderita kusta baru
tanpa cacat
2) a. Angka kesembuhan atau
Release From Treatment (RFT)
Rate MB
Semua kasus 60% Jumlah penderita kusta
kusta baru baru tanpa cacat (cacat
tingkat 0) di antara total
penderita kusta baru yang
ditemukan di suatu wilayah
dalam periode waktu satu
tahun
Kasus kusta MB 90% Jumlah penderita kusta
minum MDT baru MB dari periode kohort
1 (satu) tahun yang sama
yang menyelesaikan
pengobatan tepat waktu (12
dosis dalam 12-18 bulan)
Jumlah kasus kusta baru
tanpa cacat yang ditemukan
(cacat tingkat 0) dibagi
Jumlah kasus baru yang
ditemukan dalam periode 1
tahun kali 100%
Jumlah kasus baru MB yang
menyelesaikan 12 dosis dlm
12-16 bln dibagi
Jumlah seluruh kasus baru
MB yang memulai MDT pada
periode kohort tahun yang
sama kali 100%
 b. Angka kesembuhan atau
Release From Treatment (RFT)
Rate PB
c. P2 ISPA
1) Cakupan penemuan kasus
pneumonia balita
Kasus kusta PB 90% Jumlah penderita kusta
minum MDT baru PB dari periode kohort
1 (satu) tahun yang sama
yang menyelesaikan
pengobatan tepat waktu (6
dosis dalam 6-9 bulan)
kasus 60% Persentase jumlah kasus
pneumonia pneumonia balita ditemukan
balita dalam satu tahun dibagi
perkiraan pneumonia balita
pada tahun yang sama
Jumlah kasus baru PB yang
menyelesaikan 6 dosis dlm 6-
9 bln dibagi
Jumlah seluruh kasus baru
MB yang memulai MDT pada
periode kohort tahun yang
sama kali 100%
Jumlah kasus pneumonia
balita ditemukan dibagi
Jumlah perkiraan kasus
pneumonia balita di wilayah
kerja kali 100%
 2) Proporsi tatalaksana ISPA
sesuai standar
d. P2 DIARE
1) Cakupan penemuan
penderita diare balita
Kasus 75% Persentase kasus pneumonia
pneumonia balita mendapat tatalaksana
sesuai standar (dihitung
napas atau dilihat ada tidak
tarikan dinding dada ke
dalam) diantara kasus
pneumonia balita dilayani
penderita diare 20% Persentase jumlah penderita
balita diare balita ditemuakan
dalam satu tahun dibagi
jumlah perkiraan penderita
diare balita pada tahun yang
sama
Jumlah balita batuk dan atau
sesak napas yang dihitung
napas atau dilihat ada tidak
tarikan dinding dada ke
Dalam dibagi
Jumlah kunjungan balita
batuk dan atau sesak napas
kali 100%
Jumlah penderita diare balita
ditemukan dibagi Jumlah
perkiraan penderita diare
balita pada tahun yang sama
kali 100%
 2) Proporsi Tatalaksana Diare
balita sesuai Standar
Penderita diare 100% Persentase penderita diare
balita balita mendapat tatalaksana
sesuai standar ( mendapat
oralit dan zink sesuai
program) diantara jumlah
penderita diare balita
dilayani
Jumlah penderita diare balita
mendapat tatalaksana sesuai
standar dibagi
Jumlah penderita diare balita
dilayani kali 100%

e. P2 HIV
1) Cakupan pelayanan
kesehatan orang dengan
risiko terinfeksi HIV sesuai
standar
Orang berisiko 100 % Persentase orang dengan Jumlah orang dengan risiko
terinfeksi HIV risiko terinfeksi HIV yang terinfeksi HIV yang
(ibu hamil, mendapat pelayanan HIV mendapatkan pelayanan
pasien TBC, sesuai standar (1. edukasi sesuai standar dalam kurun
Pasien IMS, perilaku berisiko, 2. waktu satu tahun dibagi
penjaja seks, Skrining) di wilayah kerja Jumlah orang dengan risiko
LSL, dalam kurun waktu satu terinfeksi di wilayah kerja
waria,penasun, tahun dalam kurun waktu yang
WBP) sama kali 100%
2) Cakupan pelayanan Triple
eliminasi pada ibu hamil
a) Cakupan tes HIV pada ibu
hamil ANC
b) Cakupan tes Sifilis pada
ibu hamil ANC
c) Cakupan ibu hamil yang
dideteksi dini Hepatitis B
Ibu hamil 100% Persentase jumlah ibu hamil
yang diperiksa HIV diantara
ibu hamil yang datang ANC
(sasaran ibu hamil)
Ibu hamil 100% Persentase jumlah ibu hamil
yang diperiksa Sifilis
diantara ibu hamil yang
datang ANC (sasaran ibu
hamil)
Ibu hamil 100% Persentase jumlah ibu hamil
yang diperiksa Hepatitis B
diantara ibu hamil yang
datang ANC (sasaran ibu
hamil)
Jumlah ibu hamil yang
diperiksa HIV dibagi Jumlah
ibu hamil yang datang ANC
(sasaran bumil) kali 100%
Jumlah ibu hamil yang
diperiksa Sifilis dibagi
Jumlah ibu hamil yang
datang ANC (sasaran bumil)
kali 100%
umlah ibu hamil yang
diperiksa Hepatitis B dibagi
Jumlah ibu hamil yang
datang ANC (sasaran bumil)
kali 100%
f. P2 Malaria

a. Cakupan surveilans migrasi
malaria
Orang dari 75% Persentase jumlah
daerah endemis pendatang/orang dari
malaria daerah endemis malaria
diperiksa sediaan darah
malaria diantara jumlah
perkiraan pendatang/ orang
dari daerah endemis malaria
Jumlah pendatang/orang dari
daerah endemis malaria yang
diperiksa sediaan darah
malaria dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
Jumlah perkiraan pendatang/
orang dari daerah endemis
malaria di wilayah kerja
dalam kurun waktu yang
sama kali 100%
g. P2 DBD
1) Angka bebas jentik (ABJ)
h. Filariasis dan Cacingan
1) Cakupan POPM Cacing
2) Cakupan pemeriksaan
cacingan pada ibu hamil
anemia
95% Persentase jumlah Jumlah rumah/bangunan
rumah/bangunan yang tidak tidak terdapat jentik dibagi
terdapat jentik Jumlah rumah/ bangunan
diperiksa kali 100%
Anak usia 1 -12 95% Persentase anak usia usia 1- Jumlah anak usia 1-12 tahun
tahun 12 tahun yang minum obat yang minum obat cacing
cacing sesuai program dibagi
Jumlah anak usia 1-12 tahun
di wilayah kerja dalam kurun
waktu yang sama kali 100%
Ibu hamil 50% Persentase ibu hamil anemia Jumlah ibu hamil anemia
anemia dilakukan pemeriksaan yang dilakukan pemeriksaan
cacingan cacingan dibagi
Jumlah ibu hamil anemia di
wilayah kerja dalam kurun
waktu yang sama kali 100%
i. Pelayanan Imunisasi
1) Cakupan Desa/Kelurahan desa 100% 80% bayi usia 0-11 bulan jumlah desa dengan bayi yang
UCI mendapatkan imunisasi mendapatkan imunisasi dasar
dasar lengkap (HB0, BCG, lengkap dibagi total desa kali
Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 100%
4, DPT-HB-Hib 1, DPT-HB-
Hib 2, DPT-HB-Hib 3, DPT-
HB-Hib 4, IPV dan MR) di
desa
2) Cakupan imunisasi dasar Bayi usia 0 – 11 95% bayi usia 0-11 bulan Jumlah bayi usia 0-11 bulan
lengkap (IDL) bulan mendapatkan imunisasi yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap (HB0, BCG, dasar lengkap dibagi jumlah
Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio bayi usia 0 – 11 bulan kali
4, DPT-HB-Hib 1, DPT-HB- 100%
Hib 2, DPT-HB-Hib 3, DPT-
HB-Hib 4, IPV dan MR)
3) Cakupan Baduta yang
mendapat imunisasi Campak
Rubela
Lanjutan
4) Cakupan BIAS DT
5) Cakupan BIAS TD
6) Cakupan BIAS MR
Baduta usia 18 – 95% Prosentase anak usia 18 – 24 Jumlah anak usia 18 – 24
24 bulan bulan yang mendapatkan bulan yang mendapatkan
imunisasi MR lanjutan imusasi MR lanjutan dibagi
total usia 18 – 24 bulan kali
100%
Anak kelas 1 Prosentase anak kelas 1 Jumlah anak SD/MI kelas 1
SD/MI/Sederajat 98% yang mendapatkan yang mendapatkan imunisasi
imunisasi DT DT dibagi total anak SD kelas
1 kali 100%
Anak kelas 2 dan Prosentase anak kelas 2 dan Jumlah anak SD/MI kelas 2
5 98% 5 yang mendapatkan dan 5 yang mendapatkan
SD/MI/Sederajat imunisasi DT imunisasi TD dibagi total
anak SD kelas 2 dan 5 kali
100%
Anak kelas 1 98% Prosentase anak kelas 1 Jumlah anak SD/MI kelas 1
SD/MI/Sederajat yang mendapatkan yang mendapatkan imunisasi
imunisasi MR MR kali 100%
j. SURVEILANS AFP
1) Cakupan penemuan kasus
AFP (Lumpuh Layuh)
k. Kejadian Luar Biasa (KLB)
1) Cakupan desa/Kelurahan
mengalami KLB ditangani
dalam waktu < 24 jam
l. Surveilans Covid-19
1) Cakupan kontak erat kasus
konfirmasi Covid-19 yang
terlacak
Anak usia < 15 Prosentasi kasus AFP yang
tahun 100% ditemukan pada anak usia
kurang dari 15 tahun
minimal 1 kasus
Desa/kelurahan 100% Prosentase desa/kelurahan
mengalami KLB ditangani
dalam waktu kurang dari 24
jam
masyarakat 100% Prosentase kontak erat
setiap kasus konfirmasi yang
terlacak sebanyak 15 orang
Total Kasus AFP yang
ditemukan pada anak usia
kurang dari 15 tahun dibagi
target kasus AFP yang harus
ditemukan pada anak usia
kurang dari 15 tahun kali
100%
Jumlah desa yang mengalami
KLB ditangani dalam waktu
24 jam dibagi total desa yang
mengalami KLB kali 100%
Jumlah semua kontak erat
yang terlacak dibagi target
kontak erat yang harus
terlacak kali 100%
 2) Cakupan orang yang di tes masyarakat 100% Prosentase orang yang
COVID-19 per 1000 orang diperiksa COVID-19 1 per
penduduk per minggu 1000 penduduk per minggu
dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah orang yang tes Covid-
19 dalam 1 tahun dibagi
target pemeriksaan dalam 1
tahun (1/1000 penduduk x
52 minggu) kali 100%

m. Surveilans Campak

1) Prosentase Kasus Campak Penderita 80% 80% kasus campak klinis Total kasus campak klinis
Klinis yang dilakukan campak klinis yang dilakukan investigasi yang dilakukan investigasi
investigasi dan diambil dan diambil sampel dan diambil sampel darahnya
sampel darahnya darahnya dibagi total campak klinis
yang ditemukan kali 100%
n. Surveilans Kesehatan Haji

1) Prosentase Jemaah Haji yang Jemaah haji 100% prosentase Jemaah haji yang Jumlah Jemaah haji yang
dilakukan pemeriksaan dilakukan pemeriksaan diperiksa kesehatan dibagi
kesehatan kesehatan total Jemaah haji kali 100%

2) Prosentase Jemaah Haji yang Jemaah haji Prosentase Jemaah haji yang Jumlah Jemaah haji yang
dilakukan pembinaan 100% dilakukan pembinaan dilakukan pembinaan
kesehatan kesehatan kesehatan dibagi jumlah
Jemaah haji kali 100%
o. Upaya Pengendalian Penyakit
Tidak Menular (PTM)
1) Cakupan Pelayanan Skrining
Usia Produktif (15-59 th)
Sesuai Standart
Penduduk Usia 100% Capaian kinerja Puskesmas
15 – 59 th dalam memberikan
pelayanan kesehatan usia
produktif, dinilai dari
persentase orang usia 15-59
th tahun keatas yang
mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu
tahun.
Jumlah orang usia 15–59
tahun di kab/kota yang
mendapat pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah orang
usia 15–59 tahun di kab/kota
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.kali 100%
2) Cakupan Pelayanan Jml Pend > 15 th 100% Capaian kinerja Puskesmas
Kesehatan Penderita dikalikan Prev dalam memberikan
Hipertensi Sesuai Standar Hipertensi pelayanan kesehatan sesuai
(Berdasarkan standar bagi penderita
Prev hipertensi Hipertensi, dinilai dari
riskesdas persentase jumlah penderita
terakhir) Hipertensi usia 15 tahun
keatas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah penderita hipertensi
usia > 15 th di dalam wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu
satu tahun dibagi Jumlah
estimasi penderita hipertensi
usia >15 th yang berada di
dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
kali 100%
3) Cakupan Pelayanan
Kesehatan Penderita Diabetes
Melitus Sesuai Standart
Jml Pend > 15 th 100% Capaian kinerja Puskesmas
dikalikan Prev dalam memberikan
DM pelayanan kesehatan sesuai
(Berdasarkan standar bagi penderita DM,
Prev hipertensi dinilai dari persentase
jumlah penderita DM usia 15
tahun keatas yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah penderita DM usia >
15 th di dalam wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu
satu tahun dibagi Jumlah
estimasi penderita DM usia
>15 th yang berada di dalam
wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama kali 100%
4) Cakupan Obesitas Jumlah 21,8 Capaian kinerja Puskesmas
Penduduk > 18 dalam memberikan
th pelayanan kesehatan bagi
penderita Obesitas, dinilai
dari persentase jumlah
penderita Obesitas usia 18
tahun keatas yang
ditemukan di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah orang usia > 18 tahun
di puskesmas yang ditemukan
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah orang
usia >18 tahun di pusk
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama kali 100%
5) Cakupan Pemeriksaan IVA Pend Wanita 3% Capaian kinerja Puskesmas
SADANIS Usia 30-50 th dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi
wanita produktif, dinilai dari
persentase jumlah penduduk
wanita usia 30-50 tahun
yang mendapatkan
pelayanan IVA SADANIS di
wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun
6) Cakupan Institusi Jumlah Institusi 35% Capaian kinerja Puskesmas
menerapkan KTR (SD,SMP,SMA) dalam Implementasi KTR,
dinilai dari persentase
jumlah institusi
(SD,SMP,SMA) yang sudah
menerapkan KTR di wilayah
kerjanya
Jumlah wanita usia 30-50
tahun di puskesmas yang
dilakukan pemeriksaan IVA
SADANIS dalam kurun waktu
satu tahun dibagi Jumlah
wanita usia 30-50 tahun di
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
kali 100%
Jumlah Institusi
(SD,SMP,SMA) yang telah
mengimplementasikan KTR
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah Institusi
(SD,SMP,SMA) di Puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama kali 100%
 7) Cakupan Merokok anak usia
10- 18 th
p. KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1) Cakupan Bebas Karies Gigi
Pada Anak Usia 6 th ( Kelas 1
SD)
Jumlah anak 8,9 Capaian kinerja Puskesmas
Sekolah Usia 10- dinilai dari persentase
18 th jumlah anak usia 10-18
tahun (SMP dan SMA) yang
merokok di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah anak SD 12% Capaian kinerja Puskesmas
kls 1 dinilai dari persentase
jumlah anak usia 6 th yang
bebas karies di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah anak usia 10-18 th
yang merokok dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
Jumlah anak usia 10-18
tahun di Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama kali 100%
Jumlah anak usia 6 th yang
bebas karies dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
Jumlah anak usia 6 tahun
di wilayah puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama kali 100%
2) Cakupan Sekolah yg Jumlah SD 100% Capaian kinerja Puskesmas
dilaksanakan UKGS dinilai dari persentase
jumlah Sekolah ( SD) yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan Gigi (Pemeriksaan
/Penyuluhan/Sikat gigi
masssal) di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu
tahun
3) Cakupan desa yang Jumlah Desa 50% Capaian kinerja Puskesmas
dilaksanakan UKGM dinilai dari persentase
jumlah Masyarakat ( Desa)
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan Gigi
(Pemeriksaan
/Penyuluhan/Sosialisasi) di
wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah sekolah (SD) yang
dikakukan
pemeriksaan/penyuluhan/sik
at gigi massal dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
Jumlah sekolah (SD) di
wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama kali 100%
Jumlah Masyarakat (Desa)
yang dikakukan
pemeriksaan/penyuluhan
Gigi dalam kurun waktu
satu tahun dibagi Jumlah
Desa di wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun yang samakali 100%
q. KESEHATAN INDRA
1) Cakupan Deteksi Dini Indera
Pada 40% Populasi
40% Jmlh 100% Capaian kinerja Puskesmas Jumlah penduduk di wilayah
Penduduk dalam Deteksi Dini Indera, puskesmas yang mendapat
dinilai dari persentase pelayanan deteksi dini indera
jumlah penduduk yang dalam kurun waktu satu
sudah dilakukan skrining tahun dibagi Jumlah 40%
Indera di wilayah kerjanya penduduk di wilayah
dalam kurun waktu satu puskesmas dalam kurun
tahun waktu satu tahun yang sama
kali 100%
 Upaya Keperawatan Kesehatan
6
Masyarakat

a. Asuhan Keperawatan Keluarga
pada sasaran binaan dengan IKS
< 0,5 (tidak sehat) sampai < 0,8
(pra sehat)
2,66% dari 100% Prosentase keluarga dengan Jumlah keluarga tidak sehat
jumlah Keluarga indeks keluarga tidak sehat dan pra sehat yang
dengan indeks (IKS < 0,5) dan pra sehat mendapatkan asuhan
keluarga tidak (IKS < 0,8) yang keperawatan keluarga dibagi
sehat (IKS < 0,5) mendapatkan asuhan 2,66% dari jumlah Keluarga
dan pra sehat keperawatan keluarga dengan indeks keluarga tidak
(IKS < 0,8) sehat (IKS < 0,5) dan pra
sehat (IKS < 0,8) kali 100%
2. Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

NO Upaya Kesehatan Sasaran Target (%) Definisi Operasional Rumus

Masyarakat (UKM)
Pengembangan

1 Upaya Kesehatan Lanjut Usia
Lanjut 100% Pelayanan kesehatan pada
usia ≥ 60 penduduk usia 60 tahun
tahun keatas diberikan oleh tenaga
kesehatan dan atau tenaga
non kesehatan terlatih
Jumlah warga negara berusia 60
tahun atau lebih yang mendapat
skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali yang ada di suatu
wilayah kerja dalam 1 tahun dibagi
Jumlah semua warga negara berusia
60 tahun atau lebih yang ada di suatu
wilayah kerja kabupaten/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
kali 100%
2. Upaya Pelayanan Kesehatan
Jiwa
a. Cakupan Pelayanan Jumlah 100% Capaian kinerja Puskesmas Jumlah ODGJ Berat di wilayah kerja
ODGJ Berat Sesuai Estimasi dalam memberikan pelayanan puskesmas yang mendapatkan
Standart ODGJ kesehatan sesuai standart bagi pelayanan kesehatan jiwa sesuai
Berat ODGJ Berat, dinilai dari standar dalam kurun waktu satu tahun
jumlah ODGJ Berat yang dibagi Jumlah ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan sesuai berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
standart di wilayah kerjanya puskesmas dalam kurun waktu satu
dalam kurun waktu satu tahun tahun yang sama kali 100%

b. Cakupan Bebas Pasung Jmlh 98,5% Capaian kinerja Puskesmas Jumlah ODGJ yang tidak mengalami
ODGJ dinilai dari persentase jumlah pemasungan di wilayah kerja
ODGJ yang bebas pasung di puskesmas dalam kurun waktu satu
wilayah kerjanya dalam kurun tahun dibagi Jumlah ODGJ Total di
waktu satu tahun wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama kali 100%
c. Cakupan deteksi dini Jumlah 15% Capaian kinerja Puskesmas
kesehatan jiwa Pend >15 dalam Deteksi Dini Kesehatan
th dibagi Jiwa, dinilai dari persentase
4 jumlah penduduk usia >15 th
yang sudah dilakukan deteksi
dini Jiwa (SRQ,SDQ) di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah orang usia >15 tahun di
wilayah kerja puskesmas yang
mendapat pelayanan deteksi dini
kesehatan jiwa (SRQ,SDQ) dalam kurun
waktu satu tahun dibagi Jumlah orang
usia >15 tahun di kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
kali 100%

d. Cakupan Sekolah yang Jumlah 10% Capaian kinerja Puskesmas Jumlah sekolah yang dilakukan
dilakukan Skrining Sekolah dinilai dari persentase jumlah skrining Napza (ASSIST )dalam kurun
ASSIST (SMP dan Sekolah (SMP dan atau SMA) waktu satu tahun dibagi Jumlah
atau yang dilaksanakan skrining sekolah di wilayah kerja puskesmas
SMA) NAPZA di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun yang
dalam kurun waktu satu tahun sama kali 100%
3. Upaya Kesehatan Sekolah
(UKS)

a. Cakupan pelayanan Anak usia 100% Pelayanan kesehatan yg
kesehatan pada usia pendidika diberikan kepada anak kelas 1
pendidikan dasar sesuai n dasar sd kelas 9 di sekolah minimal 1
standar kali dalam 1 tahun ajaran dan
anak usia 7-15 tahun diluar
sekolah diberikan oleh tenaga
kesehatan atau tenaga non
kesehatan terlatih meliputi
skrining kesehatan dan tindak
lanjut hasil skrining
Jumlah anak usia pendidikan dasar
yang mendapat pelayanan kesehatan
sesuai standar yang ada di wilayah
kerja kabupaten/kota dalam kurun
waktu satu tahun ajaran dibagi
Jumlah semua anak usia pendidikan
dasar yang ada di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun ajaran yang sama
kali 100%
 3. Indikator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
No Komponen Sasaran Target Definisi Operasional Rumus
Indikator (%)

1. Pelayanan Gawat
Darurat

a. Pelaksanaan Petugas yang 100% Adalah proses khusus memilah Jumlah pasien gawat darurat yang dilakukan
TRIASE melakukan Pasien berdasarkan beratnya TRIASE pada kurun waktu tertentu dibagi
Tindakan cedera atau penyakit untuk jumlah seluruh pasien gawat darurat dalam
kegawatdaruratan menentukan jenis kurun waktu yang sama kali 100%
penanganan/ intervensi
kegawatdaruratan
2. Pelayanan Rawat
Jalan

a. Kepatuhan Semua petugas 80% SOP adalah serangkaian Jumlah langkah-langkah yang dipatuhi dalan
terhadap SOP yang melakukan instruksi tertulis SOP yang dievaluasi dalam SOP (jumlah Ya)
SOP yang dibakukan mengenai pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah
berbagai proses seluruh langkah-langkah di dalam SOP yang
penyelenggaraan aktivitas sedang dievaluasi (jumlah Ya) pada kurun
waktu yang sama kali 100%
3. Pelayanan
Rekam Medis

a. Kelengkapan Petugas rekam 85% Rekam medis yang telah diisi Jumlah rekam medis yang diisi lengkap pada
pengisian medis lengkap oleh pemberi kurun waktu tertentu dibagi seluruh rekam
rekam medik pelayanan dalam waktu < 24 medis dalam kurun waktu yang sama kali
24 jam jam setelah selesai pelayanan 100%
setelah selesai rawat jalan atau setelah pasien
pelayanan rawat inap diputuskan untuk
pulang yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, hasil
pemeriksaan, diagnose,
rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, resume
dan lainnya
b. Kelengkapan Petugas yang 100% Adalah persetujuan yang Jumlah pasien yanhg sudah lengkap dalam
informed melakukan diberikan oleh pasien / pengisian informed concent sebelum dilakukan
concent Tindakan keluarga pasien setelah tindakan medik pada kurun waktu tertentu
setelah mendapatkan penjelasan dibagi jumlah pasien yang mendapat Tindakan
mendapatkan lengkap dari pemberi medik dalam kurum waktu yang sama kali
informasi pelayanan mengenai Tindakan 100%
yang jelas medik yang akan dilakukan
sebelum terhadap pasien tersebut
Tindakan
medis
4. Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
a. Penggunaan Tenaga kesehatan 100% APD merupakan alat standar Jumlah karyawan yang disurvey menggunakan
APD saat yang bertugas yang digunakan untuk APD sebagaimana dipersyaratkan pada kurun
melaksanakan melindungi tubuh dari tenaga waktu tertentu dibagi seluruh karyawan yang
tugas Kesehatan, pasien atau disurvey dalam kurun waktu yang sama kali
pengunjung dari penularan 100%
penyakit di puskesmas , seperti
masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, faceshield,
sepatu boots dan gaun.
5. Pelayanan
Laboratorium
Sederhana

a. Tidak adanya Analis yang 100% Tidak adanya kejadian tertukar Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang
kejadian melakukan spesimen milik seseorang diperiksa dikurangi jumlah spesimen yang
tertukar periksaan dengan seseorang yang lain tertukar pada kurun waktu yang sama dibagi
spesimen spesimen jumlah seluruh spesimen laboratorium yang
diperiksa pada kurun waktu yang sama kali
100%

b. Tidak adanya Seluruh pasien 100% Tidak adanya kesalahan Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
kesalahan yang dilayani di pemberian hasil pemeriksaan administrasi dalam 1 bulan dibagi jumlah
pemberian laboratorium laboratoirum yang diterima pasien yang diperiksa di laboratorium tersebut
hasil oleh pasien yang dilayani di dalam bulan tersebut kali 100%
pemeriksaan laboratorium
laboratorium
6. Pelayanan
Farmasi / Obat

a. Tidak adanya Pasien yang
kejadian salah menerima obat
pemberian
obat
100% kejadian kesalahan pemberian
obat adalah terjadinya
kesalahan di dalam pelayanan
farmasi obat, meliputi: salah
dalam memberikan jenis obat,
dosis salah orang, salah
jumlah
Jumlah seluruh pasien pelayanan/farmasi
dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat pada kurun waktu
yang tertentu dibagi jumlah seluruh pasien
pelayanan farmasi dalam kurun waktu
tertentu kali 100%
b. Kepatuhan Pasien diberikan 100% 1. kepatuhan pelayanan obat Jumlah pasien yang diberikan pelayanan obat
pelayanan pelayanan obat adalah adalah kepatuhan sesuai prosedur dibagi total pasien yang
obat sesuai secara lengkap petugas dalam memberikan diberikan pelayanan obat kali 100%
prosedur mulai dari pelayanan obat secara tepat
skrining resep, dan sesuai dengan prosedur.
dispensing, dan 2. Pelayanan obat adalah suatu
pemberian obat proses pelayanan obat mulai
secara tepat dan dari resep datang hingga
sesuai prosedur penyerahan ke pasien, mulai
dari skrining resep, dispensing
obat, dan pemberian informasi
obat ke pasien.
7. Pelayanan
Keluarga Miskin
a. Semua pasien Pasien keluarga 100% Pasien keluarga miskin yang Jumlah pasien keluarga miskin JKN PBI yang
keluarga miskin dating ke puskesmas adalah sudah dilayani sesuai ketentuan di puskesmas
miskin yang pasien yang dating ke dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
diperiksa dan puskesmas dengan membawa seluruh pasien keluarga miskin JKN PBI yang
sudah / mampunyai kartu JKN datang ke puskesmas dalam kurun waktu
dilayani yang sama kali 100%

8. Pelayanan Mobil
Puskesmas
Keliling sebagai
“Ambulans”

a. Tidak Pasien dan 100% Kecelakaan ambulance adalah Jumlah seluruh pelayanan ambulance
terjadinya petugas yang kecelakaan akibat penggunaan dikurangi jumlah kecelakaan ambulance pada
kecelakaan menggunakan ambulance di jalan raya pada periode tertentu dibagi jumlah seluruh
ambulans ambulance saat membawa pasien pelayanan ambulance dalam kurun waktu
yang sama kali 100%
B. INDIKATOR MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Indikator Manajemen Umum Puskesmas
Target Tahun Skala
2022
No Jenis Variabel
(Skala) Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mempunyai Rencana Lima 10 Tidak Punya Punya
Tahunan

2 Ada RUK Disusun berdasarkan 10 Tidak Menyusun Ya, Beberapa ada Ya, Sebagian Ya, Seluruhnya ada
Rencana Lima Tahunan dan Analisa dan ada Analisa dan Analisa dan
melalui analisis situasi dan perumusan perumusan perumusan
perumusan masalah

3 Menyusun RPK secara rinci 10 Tidak Menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci Ya, terinci semuanya
dan lengkap kecil sebagian besar
4 Melaksanakan Loka Karya Mini 10 Tidak < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
Bulanan melaksanakan

5 Melaksanakan mini loka karya 10 Tidak < 2 kali/tahun 2-3 kali/ tahun 4 kali/tahun
tribulanan melaksanakan

6 Membuat Penilaian Kinerja di 10 Tidak Membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat,
tahun sebelumnya, mengirimkan mengirimkan mengirimkan dan
mengirimkan ke dinas tetapi tidak mendapat feedback
kesehatan kabupaten dan mendapatkan dari dinas kesehatan
mendapat feedback dari dinas feedback kabupaten
kesehatan kabupaten
2. Indikator Manajemen Sumber Daya
Target Tahun 2022 Skala
No Jenis Variabel
(Skala) Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Dilakukan inventarisasi 10 Tidak Ada Ada
peralatan di Puskesmas
2 Ada daftar Inventaris 10 Tidak Ada Ada
sarana di Puskesmas

3 Mencatat penerimaan dan 10 Tidak dilakukan Ya, Beberapa unit Ya, sebagian Ya, diseluruh unit
pengeluaran obat di PKD besar unit
dan Pustu
4 Ada struktur organisasi 10 Tidak Ada Ada

5 Ada pembagian tugas dan 10 Tidak Ada Ada

tanggung jawab tenaga
puskesmas
6 Dilakukan evaluasi kinerja 10 Tidak Dilaksanakan
tenaga puskesmas 1 tahun dilaksanakan
sekali
3. Indikator Manajeman Keuangan
Skala
Target Tahun 2022
No Jenis Variabel (Skala)
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2)

1 Ketepatan Waktu Laporan 10 Tidak Tepat waktu Tepat Waktu

Keuangan Bulanan

2 Ketepatan Waktu Laporan 10 Tidak Tepat waktu Tepat Waktu

Keuangan tribulanan
4. Indikator Manajemen Mutu
Skala
Target Tahun 2022
No Jenis Variabel (Skala)
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Keselamatan pasien
a. Kepatuhan 10 Tidak patuh Patuh
melaksanakan prosedur
transfer (operan, sbar,
instruksi dokter)
b. Kepatuhan melakukan 10 Tidak patuh Patuh
doubel cek pada
tindakan
c. Kepatuhan pelabelan 10 Tidak patuh Patuh
obat lasa
d. Kepatuhan pelabelan 10 Tidak patuh Patuh
obat high alert
e. Kepatuhan pelaksanaan 10 Tidak patuh Patuh
pelayanan informasi obat
 f. Kepatuhan melakukan 10 Tidak patuh Patuh
kajian jatuh pada pasien

2 PPI
a. Kepatuhan prosedur 10 Tidak patuh Patuh
desinfeksi dan sterilisasi
alat setelah tindakan
b. Kejadian Ikutan Pasca 10 KIPI > % KIPI <2%
Imunisasi (KIPI)

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 20 Juni 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSOBO

MOHAMAD RIYATNO