PEDOMAN

PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

PENYUSUN
TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

KABUPATEN ……………
PUSKESMAS …………….
2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Pedoman
PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Puskesmas ABC Kabupaten
XYZ tahun 2017 dapat terselesaikan. Keberadaan Pedoman PROGRAM MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN ini bagi Puskesmas ABC sangat penting sekali
karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah
yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas ABC
Pedoman PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ini juga
merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Akreditasi
Puskesmas ABC sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem
puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Pedoman PROGRAM MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas ABC mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap
evaluasinya.
Penyusunan Pedoman PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ini
tentu masih memerlukan perbaikan karena memang Pedoman PROGRAM MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu
diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas
ABC Kabupaten XYZ Harapannya Pedoman PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN yang dimiliki Puskesmas ABC ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta
pelaksana terkait pada Puskesmas ABC Kabupaten XYZ.

XYZ,14 Januari 2017

TIM PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
KETUA

NURUL FITRI HIDAYATI

DAFTAR ISI
2
KATA PENGANTAR...........................................................................................2

DAFTAR ISI........................................................................................................3

BAB I

PENDAHULUAN.................................................................................................4

BAB II

GAMBARAN UMUM PUSKESMAS....................................................................5

BAB III

VISI,MISI,TUJUAN,MOTTO DAN TATA NILAI PUSKESMAS............................6

BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS..........................................................7

BAB V

STRUKTUR ORGANISASI TIM PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN...............................................................................................................7

BAB VI

TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG...........................................9

BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA................................................................................10

BAB XI

KEGIATAN ORIENTASI.....................................................................................20

BAB X

PERTEMUAN DAN EVALUASI.........................................................................21

BAB XI

PELAPORAN.....................................................................................................22

BAB I
3
 PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu, terjangkau, dan mengutamakan
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja
di Puskesmas ABC.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas ABC, mulai dari kepala
puskesmas, penanggungjawab unit pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien Puskesmas ABC yang menjadi acuan dalam
penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas ABC untuk dilaksanakan pada tahun 2017.
Mengingat besarnya tanggung jawab untuk meningkatkan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang melibatkan banyaknya unit layanan maka
perlu ditentukan area prioritas yang bisa menjadi wajah pelayanan klinis di
Puskesmas ABC dengan pertimbangan pertimbangan sebagai berikut:
1. Kurangnya informasi sesuai kebutuhan pasien dan pelayanan loket
yang agak lama, sehingga pasien antri.
2. Jumlah kematian bayi yang cukup tinggi, sehingga perlu adanya
peningkatan penyuluhan terhadap ibu hamil dan keluarganya dan
adanya KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)
3. Pelayanan obat yang melayani seluruh unit layanan dan menjamin
kesinambungan rencana terapi sehingga perlu pengawasan yang ketat
agar pelayanan terpadu tidak tersia- sia dan agar tidak terjadi insiden
keselamatan pasien.
4. Pemeriksaan fisik yang dilaksanakan terhadap pasien kurang maksimal
dan belum sesuai dengan SOP, Sehingga resiko keselamatan pasien
dan pencegahan infeksi merupakan hal yang perlu kami perhatikan dan
kami prioritaskan.

BAB II

GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

4
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas ABC terletak di desa ABC Kecamatan
Banyuanyar Kabupaten XYZ, memiliki letak yang kurang strategis,
karena lokasi jauh dengan jalan raya. Berdekatan dengan instansi atau
kantor lain seperti bangunan SDN ABC II, Kantor Pertanian, Koramil
Kecamatan Banyuanyar dan Pasar ABC. Puskesmas ABC beralamat di
Jalan Raya ABC Kecamatan Banyuanyar Kabupaten XYZ, Kode Pos
67275. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas ABC
Kabupaten XYZ,wilayah timur berbatasan dengan Kecamatan Maron,
wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan Tiris, wilayah barat
berbatasan dengan Kecamatan Tegalsiwalan, dan wilayah utara
berbatasan dengan Kecamatan Gending.

BAB III

VISI,MISI,TUJUAN,MOTTO DAN TATA NILAI PUSKESMAS

5
1. Visi
Visi Puskesmas ABC adalah:
“Terwujudnya Kemandirian Masyarakat Untuk Hidup Sehat”.
2. Misi
Dalam rangka mEwujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
ABC memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
2. Mencegah dan mengurangi resiko kesehatan;
3. Memelihara dan meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan
kesehatan;
3. Tujuan
Dalam penyelenggaraan pelayanan dan program, Puskesmas ABC
memiliki budaya kerja sebagai dasar pelaksanaan kinerja. Budaya kerja
Puskesmas ABC adalah :Bersih, Responsif, Ramah, Informatif ( BERSERI)
4. Moto Puskesmas
Moto Puskesmas ABC adalah:
“DISIPLIN DALAM BEKERJA, PRIMA DALAM PELAYANAN”
5. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas ABC adalah:
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami mempunyai
tata nilai:
1. CEPAT : Cepat dalam bertindak
2. EFISIEN : Efisien dalam memanfaatkan sumberdaya dan sumber
dana yang ada;
3. RESPONSIF : Peka dalam menanggapi masalah kesehatan
masyarakat
4. DISIPLIN : Disiplin dalam menjalankan tugas
5. AKUNTABEL : Mempertanggungjawabkan setiap pekerjaan yang
dilakukan.
6. SOPAN : Sopan dalam memberikan pelayanan
BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

6
 BAB V

STRUKTUR ORGANISASI TIM PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

7
No Jabatan Nama Keterangan

1. Ketua NURUL FITRI HIDAYATI Perawat

2. Sekertaris SUPIYATI Bidan

3. Anggota DYAH AYUNINGTYAS Bidan

TEGUH WAHYUDI Perawat

BAB VI

TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

A. TugasTim PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

8
 1. Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
2. Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
3. Mencatat data melalui sensus 1 minggu sekali
4. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
5. Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
6. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis

B. Fungsi Tim PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki
pelayanan kepada pasien, melalui identifikasi dan analisa, untuk
mengurangi risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau
kecacatan terkait keselamatan pasien.
2. Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
3. Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak
efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada
proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan
aman
C. WEWENANG

1. Memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang

aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan
Kabupaten XYZ mendelegasikan kewenangan kepada Kepala
Puskesmas ABC untuk membentuk Keselamatan Pasien yang
komprehensif dan berperan secara luas.
2. Kepala Puskesmas ABC menugaskan kepada Tim Program Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas PROGRAM MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN masuk dalam struktur Tim PMKP.

BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

1. PROGRAM PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9
 Program PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan mengontrol
kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran
hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang
timbul dalam proses kegiatan.

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan,

kontrol dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk
melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator,
manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi,
meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu
pelayanan pasien, keselamatan. Layanan diberikan untuk melakukan
tindakan korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan.

2. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

A. Penilaian kinerja pelayanan klinis
a. Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
b. Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
c. Mencatat data melalui sensus 1 minggu sekali
d. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
e. Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
f. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis
B. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
b. Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
c. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
d. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
e. Melakukan tindak lanjut

C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
1. Penilaian kinerja pelayanan klinis
2. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan klinis

10
 3. Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
4. Tersusun indikator pelayanan klinis dan profil indikator
5. Pertemuan pembahasan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
6. Menyusun panduan penilaian kinerja klinis
7. Tersusunnya panduan penilaian kinerja klinis
8. Pertemuan pembahasan panduan penilaian kinerja klinis
9. Mencatat data melalui sensus 1 minggu sekali
10. Terkumpulnya data melalui sensus mingguan
11. Pencatatan sensus mingguan
12. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
13. Terkumpulnya data indikator kinerja pelayanan klinis
14. Pertemuan pembahasan capaian indikator pelayanan klinis
15. Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
16. Hasil analisis kinerja pelayanan klinis
17. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis
18. Laporan pelaksanaan tindak lanjut

3. SASARAN

Sasaran peningkatan mutu layanan klinis:

1. Indikator mutu pelayanan klinis.
No Unit
Indikator Mutu Standar Target
. Pelayan
11
 an
A. ADMEN
1. Rekam Input 1. Kelengkapan
Medis sarana dan 100 % >70%
prasarana
2. Jam buka
pelayanan sesuai 100% >95%
dengan ketentuan
Proses 1. Penyediaan
dokumen rekam 100 % >95%
medis <10 menit
2. Kelengkapan dan
ketepatan
pengisian 100 % >95%
identitas rekam
medis
Output 1. Kepuasan >90%
pengunjung
100 %

B. UKM
1. Progra Input 1. Ketersediaan
100% >50%
m KIA, SDM
KB, dan 2. Ketersediaan
Imunisa sarana dan 100% >60%
si prasarana
Proses 1. Ketepatan
pelaporan tentang 100% >90%
program KIA
2. Kepatuhan
pelaksanaan SOP 100% >80%
KIA
Output 1. Pelayanan
kesehatan untuk >89% >75%
ibu hamil K4
2. Pelayanan
persalinan oleh >96% >90%
tenaga kesehatan
3. Pelayanan
persalinan oleh >96% >90%
tenaga kesehatan
4. Pelayanan nifas
oleh tenaga >96% >90%
kesehatan
5. Penanganan
komplikasi >80% >80%
kebidanan
6. Pelayanan
>98% >95%
neonatus pertama
7. Pelayanan
kesehatan >96% >95%
neonatus 0-28
12
 hari (KN lengkap)
8. Penangana
komplikasi >80% >80%
neonatus
9. Pelayanan
kesehatan bayi 29 >96% >90%
hari – 11 bulan
C. UKP
1. Ruang Input 1. Ketersediaan
100% >50%
Pemerik SDM
saan 2. Ketersediaan
Umum sarana dan 100% >50%
prasarana
Proses 1. Waktu pelayanan
poli umum < 15 100% >90%
menit
2. Ketepatan
100% >100%
pengobatan
3. Pemeriksaan fisik
100% >90%
sesuai SOP
Output 1. Kepuasan
100% >90%
pengunjung
2. Ruang Input 1. Ketersediaan
100% >50%
Farmasi SDM
2. Ketersediaan
sarana dan 100% >50%
prasarana
Proses 1. Membuat kartu
stock untuk setiap 100% >95%
obat
2. Kepatuhan
terhadap
penggunaan
100% >50
antibiotik pada
pasien ISPA dan
Diare
3. Membuat SBBK di
tanda tangani
pemberian dan
100% >95%
penerima serta
kepala
puskesmas
Output 1. Kepuasaan
80% >80%
pengunjung

2. Indikator perilaku pemberi layanan klinis.

NO UNIT PERILAKU PETUGAS YANG DIEVALUASI
LAYANAN

1 Rekam 1. Petugas membuka jam pelayanan sesuai

dengan ketentuan

13
 Medis 2. Petugas mengisi kelengkapan da ketepatan
identitas rekam medis
2 Pelayanan 1. Petugas melaporkan program KIA dengan tepat
KIA, KB,
dan
2. Petugas patuh dalam melaksanakan SOP KIA
Imunisasi

3 Ruang 1. Petugas melakukan Pelayanan di poli uum <

Pemeriksaa 15 menit

n Umum 2. Petugas tepat dalam pengobatan.

3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai

dengan SOP

4 Ruang 1. Petugas membuat kartu stok untuk setiap obat

Farmasi
2. Petugas patuh terhadap penggunaan antibiotik
pada pasien ISPA dan Diare
3. Petugas membuat SBBK ditandatangani
pemberi dan penerima serta kepala puskesmas

Sasaran Keselamatan pasien:

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
5. Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

Sasaran keselamatan diatas diterapkan ke unit layanan yang diprioritaskan,

sehingga terbentuk indikator indikator keselamatan pasien pada unit layanan
prioritas tersebut, diantaranya sebagai berikut;
1. Rekam Medis

14
 TARGET
No. INDIKATOR/SASARAN MUTU
PROSENTASE

1 Tidak terjadinya salah identifikasi 100%

2 Komuikasi efektif dalam pelayanan 100%

2. Ruang Program KIA, KB, dan Imuisasi

TARGET
No. INDIKATOR/SASARAN MUTU
PROSENTASE

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%

3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%

4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%

5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%

6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

3. Ruang Pemeriksaan Umum

No. INDIKATOR/SASARAN MUTU TARGET

15
 PROSENTASE

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%

3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%

4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%

5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%

6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

4. Ruang Farmasi

TARGET
No. INDIKATOR/SASARAN MUTU
PROSENTASE

1 Tidak terjadinya salah identifikasi 100%

2 Komuikasi efektif dalam pelayanan 100%

3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%

Indikator keselamatan pasien diatas akan dinilai dan dikumpulkan

setiap bulan, kemudian indikator diatas juga dianalisa setiap 3 bulan, dan
dirapatkan di rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan sekali.

4. JADWAL KEGIATAN
No Kegiatan 2017

16
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pembentukan Tim PMKP X

2 Rapat Evaluasi TimPMKP X X X X X X X X X X X X

3 Kebijakan- Kebijakan X

4 Perumusan SOP – SOP X

5 Penentuan indikator PMKP X

6 Implementasi penilaian perilaku dan X X X X X X X X X X X

keselamtan pasien
7 Pelaporan Indikator PMKP X X

8 Program Sosialisasi SOP X

9 Pelaporan & Analisa kasus Insiden X

kepada Kepala Puskesmas ABC
10 Koordinasi dengan tim lain dalam X X X X X X X X X X X X
rapat Tim Manajemen Mutu
11 Perencanaan kegiatan tindak lanjut X X

Keterangan: Jadwal bisa berubah bila ada hal- hal yang perlu ditelaah dan dikaji
lebih lanjut.

BAB IX

KEGIATAN ORIENTASI

17
 Kegiatan orientasi dilakukan terhadap semua pegawai baik pegawai yang
baru maupun lama, dengan ketentuan sebagai berikut;

1. Orientasi pegawai baru

Orientasi pegawai baru dilakukan terhadap pegawai yang baru

diangkat yang berasal dari Puskesmas Klenang maupun dari luar. Juga
orientasi dilakukan terhadap pegawai yang baru dipindahkan dari
puskesmas lain ke Puskesmas ABC. Lama orientasi dilakukan terhadap
pegawai baru selama 7 hari dengan ketentuan :

a. hari pertama dilakukan orientasi oleh Kepala Puskesmas dengan

menjelaskan hal-hal strategis berupa Visi,Misi,Tujuan,Tata Nilai dan
Peran Puskesmas.

b. Orientasi hari ke dua dilakukan oleh Kepala bagian Tata usaha dengan
materi yang diberikan adalah terkait dengan hal-hal kepegawaian, Tata
Tertip Kedisiplinan serta Hak dan Kewajiban Pegawai.

c. Orientasi hari ke tiga dan Ketujuh dilakukan oleh unit /program masing-
masing sesuai dengan bidan tugas pelaksana yang dilakukan orientasi.

2. Orientasi pegawai lama

Orientasi pegawai lama dilakukan kepada seluruh pegawai yang

telah bekerja di Puskesmas ABC yang mendapatkan perubahan atau tugas
tambahan sebagai pelaksana dan penaggung jawab yang baru.

Orientasi dilakukan selama tiga hari yaitu terhadap program/unit

sesuai dengan bidang tugas pelaksana /penaggung jawab yang
bersangkutan .

BAB X

PERTEMUAN DAN EVALUASI

18
 Sensus Mingguan indikator mutu, penilaian Indikator perilaku, dan
Insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan setiap akhir bulan kepada
Kepala Puskesmas ABC.Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan
tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang
dicapai pada bulan tersebut.

Evaluasi seluruh kegiatantim PMKP dilakukan tiap tiga bulan sekali

dalam rapat evaluasi Tim PMKP. Dilakukan evaluasi menyeluruh bersama
tim- tim lain tiap 6bulan dalam rapat Tim Manajemen Mutu.

BAB XI

PELAPORAN

19
 Tiap unit pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua
Tim PMKP dalam bentuk laporan bulanan.Ketua Tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen
Mutu tiap bulan.

Probolinggo, 15 Januari 2017

Mengetahui
TIM PROGRAM DAN KESELAMATAN
KEPALA PUSKESMAS KLENANG KIDUL PASIEN

KETUA

SUMISIH NURUL FITRI HIDAYATI

20