BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanan.
Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien adalah program yang
disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah masalah yang ada
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut
perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka
fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan puskesmas secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan
keselamatan pasien.
Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global. Ada lima isu penting yang
terkait dengan keselamatan (safety) yaitu : keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
di Puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan ”bisnis” yang terkait dengan kelangsungan hidup
Puskesmas. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan. Namun harus diakui kegiatan institusi kesehatan dapat berjalan apabila
ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra puskesmas. Harus
diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, non nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin
1
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks
dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila
tidak dilakukan dengan hati-hati. Di puskesmas terdapat ratusan macam obat,
ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola
dengan baik dapat terjadi KTD.Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi
tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien perlu
dilakukan.Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan
pasien tersebut.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu, terjangkau, dan mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas Ponggok.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Ponggok, mulai dari kepala puskesmas, penanggungjawab
unit pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Puskesmas Ponggok yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Ponggok untuk dilaksanakan
pada tahun 2018.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Ponggok terletak di pusat kota Kecamatan Ponggok
Kabupaten Blitar di Jalan Raya Jendral Sudirman No.24, Desa Ponggok,
Kecamatan Ponggok Kabupaten Blitar dengan Nomor telepon (0342) 551
209 dan kode pos 66153. Puskesmas Ponggok berada di wilayah yang
sangat strategis karena berlokasi di tepi jalan raya utama provinsi Jawa
Timur yang berjarak ± 18 km sebelah barat ibukota kabupaten berada di
wilayah barat yang jauh dari fasilitas kesehatan pemerintah kabupaten
Blitar. Letak Puskesmas Ponggok jika dibandingkan dengan beberapa
fasilitas kesehatan yang lain adalah sebagai berikut :
a. Desa terjauh Desa Karang Bendo dengan jarak kurang lebih 15 km.
b. Puskesmas Bacem 10 km.
c. Puskesmas Srengat 7 km.
d. Klinik Destya 10 KM
e. RSUD NGUDI WALUYO WLINGI Kab. Blitar
Puskesmas Ponggok mempunyai Luas Wilayah Kerja kurang lebih
5.666 Km2, dengan tinggi rata rata 162 m diatas permukan laut (DPL).
Curah. Hujan rata rata 102 mm/tahun ,merupakan daerah agraris yang
mayoritas masyarakatnya sebagai petani dan peternak ayam petelur. yang
terbagi ke dalam 10 (sepuluh) desa. Transportasi antar desa semua dapat
dilalui oleh semua kendaraan baik roda 2 ataupun roda 4yang terdiri dari 10
desa, 43 dusun, 85 RW, dan 308 RT. Puskesmas Ponggok memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor
Kecamatan, Kantor Pos, Polsek, Koramil dan Kantor Bank BUMN maupun

3
 BUMD, sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Secara geografis batas-batas wilayah
kerja Puskesmas Ponggok Kabupaten Blitar, wilayah timur berbatasan
dengan Kecamatan Sanan Kulon, wilayah selatan berbatasan dengan
Kecamatan Srengat, wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan
Udanawu, dan wilayah utara berbatasan dengan Desa Gembongan
Kecamatan Ponggok.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Ponggok Kabupaten Blitar memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 62.622 jiwa yang tersebar pada 10
(sepuluh) desa yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1 : Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Ponggok

NO JUMLAH JUMLAH
DESA JUMLAH DUSUN
. RW RT
1. BENDO 2 4 23
2. JATILENGGER 2 4 22
3. MALIRAN 4 8 31
4. KAWEDUSAN 3 7 22
5. LANGON 2 6 22
6. DADAPLANGU 2 7 31
7. KEBONDUREN 3 18 55
8. PONGGOK 4 8 64
9. POJOK 2 7 30
10. KARANGBEND 3 14 41
O
Total 43 85 308
Sumber : Profil Kecamatan Ponggok Tahun 2017
Tabel 2 : Data Penduduk Menurut Kelompok Umur
Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur
NO Desa 10- 45- 60- TOTA
0-5 6-9 15-19 20-44 >70
14 59 69 L
1 BENDO 397 445 845 1547 1647 340 273 245 5739
2 JATILENGGER 302 343 543 1157 1064 241 314 197 4161
3 MALIRAN 477 371 850 1764 1653 543 312 254 6224
4 KAWEDUSAN 256 498 514 860 1276 578 234 161 4377
5 LANGON 263 234 334 765 589 377 167 89 2818
6 DADAPLANGU 381 378 681 1367 1276 397 318 215 5013
108
7 KEBONDUREN 804 963 2432 2457 976 467 405 9591
7
103 176
8 PONGGOK 1116 2785 2928 1032 685 586 11936
6 8
9 POJOK 378 498 467 876 1267 987 275 197 4945
4
 KARANGBEND 124
10 517 564 1276 1546 1492 577 245 7462
O 5
533 833 1482 1570 362 259
JUMLAH 4891 6963 62266
0 4 9 3 2 4
Sumber : Profil Kecamatan Ponggok Tahun 2017
Data keadaan sampai akhir tahun 2017 Puskesmas Ponggok memiliki sarana
pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) baik
berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk juga kadernya yang
keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) yang dimiliki Puskesmas Ponggok terlihat pada tabel berikut:
Tabel 3 : Data UKBM Puskesmas Ponggok
N JUMLAH SARANA
O. Pos
yan Pos Taman
DESA Pon Pos Desa Saka
du yandu Pos
kesdes kestren Siaga Bakti
Bali Lansia yandu
ta
1. Bendo 1 5 7 - 1 - 1
2. Jati 1 4 1 0 1 - 1

Lengger
3. Maliran 1 6 2 0 1 - 2
4. 1 5 3 - 1 - 3
Kawedusan

5. Langon Polindes 4 1 - 1 - 1
6. Dadap 6 3 - 1 - 1
Langu
7. Kebon Polindes 8 2 - 1 2

Duren
8. poskesdes 12 2 - 1 - 1
Ponggok

9. Pojok Polindes 5 2 - 1 - 1
10. Pustu 8 2 - 1 - 2
Karangbendo

Jumlah 10 64 25 0 10 0 1
Sumber : Data Dasar PuskesmasPonggok Tahun 2017

5
 Tabel 4 : Data Kader Puskesmas Ponggok
Jumlah Kader
No. Desa Posyandu Posyandu Saka
Poskestren Desa Siaga
Balita Lansia Bakti
1. Bendo 25 7 - 5 -
2. Jatilengger 5 5 -
3. Maliran 45 25 10 5 -
4. Kawedusan 30 15 - 5 -
5. Langon 60 25 - 5 -
6. Dadaplangu 40 15 - 5 -
7. Kebonduren 55 29 - 5 5
8. Ponggok 25 15 - 5 -
9. Pojok 25 28 - 5 -
10. Karang 40 15 - 5 -
Bendo
Jumlah 50
Sumber : Data Dasar PuskesmasPonggok Tahun 2017

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Puskesmas saat ini memiliki jumlah

karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang
ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Ponggok saat ini hanya
berjumlah 45 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan.
Data karyawan Puskesmas Ponggok selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:

6
 Tabel 5 : Data Ketenagaan Puskesmas Ponggok

PTT
NO INDIKATOR PNS HONDA MAGANG JUMLAH
PUSAT/DAERAH

Dokter - 1 - - 1
1 Umum
2 Promkes - - - - 0
3 Kesling 0 - - - 0
4 Gizi 1 - - - 1
Rekam - - - - 0
5 Medik
6 Administrasi 5 - 3 - 8
7 Perawat 9 3 1 - 13
8 Bidan 11 1 - 5 17
9 Dokter Gigi 1 - - - 1
Perawat - - 1 0 1
10 Gigi
Asisten 1 - - - 1
11 Apoteker
12 Apoteker - - - - -
13 Radiografer - - - - 0
14 Sanitarian 1 - - - 1
Analis
15 Kesehatan 1 - - - 1
Pendukung
16 lainnya - - - 2 2
Jumlah Total
Pegawai 30 5 5 7 47
Sumber : Data Dasar Puskesmas Ponggok Tahun 2017

BAB III
VISI, MISI,TUJUAN, MOTTO DAN TATA NILAI, DAN TUJUAN PUSKESMAS

A. Visi
Visi Puskesmas Ponggok adalah:

7
 “Menuju masyarakat Kecamatan Ponggok lebih sejahtera, maju dan berdaya saing”.
B. Misi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas Ponggok
memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut:
1. Mengembangkan dan meningkatkan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
2. Mengembangkan dan meningkatkan penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan.
3. Meningkatkan kemitraan dan jajaring fasyankes.
4. Meningkatkan kapasitas sumber daya manusia dan pengelolaan managerial.
C. Moto Puskesmas
Moto Puskesmas Ponggok adalah: Melayani Sepenuh Hati
D. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Ponggok adalah:
1. Ramah
Ramah dalam pelayanan selalu senyum, salam, sapa , sopan , santun kepada
pelanggan
2. Amanah
Amanah dalam melaksanakan pelayanan, kami memiliki integritas yang dapat
dipercaya
3. Profesional
Memberikan pelayanan sesuai dengan standar dan wewenang pelayanan
kesehatan
4. Informatif
Selalu memberikan informasi kesehatan yang aktual dalam upaya pelayanan dan
pemberdayaan masyarakat.
E. Tujuan
Dalam penyelenggaraan pelayanan dan program, Puskesmas Ponggok memiliki
budaya kerja sebagai dasar pelaksanaan kinerja. Budaya kerja Puskesmas Ponggok
adalah : Bertanggung jawab, Responsif, Ramah, Informatif ( BERSERI)

8
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS
drg. ENDANG SUSIANI

KOORDINATOR MANAJEMEN KASUBAG KETATAUSAHAAN

MUTU Drs. MOKHAMAD MAKSUM
MOH. SU'UDI,SST
SIMPUS KEUANGAN BENDAHARABARANG RUMAH ANGGA
FATWA
BENDAHARA : NANING CAHYAWATI
SIITI ALFIAH
FERDIANSYAH
PENERIMAAN :
: HERI WINDAYANI
BOK : MUTI'AH KEPEGAWAIN
JKN : DIANA SINTA SARI M. MAKSUM
BOP : SIITI ALFIAH

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKP PENANGGUNG JAWAB JEJARING
ESSENSIAL DAN KEPERAWATAN PENGEMBANGAN KEFARMASIAN, DAN LABORAT PELAYANAN KESMAS DAN
KESEHATAN MASYARAKAT DIAN SETYAHADI dr. INAKA NUGRAHENI FASYANKES
ANNA WIWING P. SURALIANA

1. PROMKES: NA’IMAH 1. JIWA : DIAN SETYAHADI 1. PENGOBATAN : dr. INAKA 1. PUSKESMAS PEMBANTU : 1.
 UKS : FATWA FERDIANSYAH 2. GIGI MASY : drg. NUGRAHENI KARANGBENDO :
 UKGS : drg. ENDANG ENDANG SUSIANI  GILUT : -POEDJI WAHJOENI
 drg. ENDANG USIANI - NA’IMAH
SUSIANI 3. BATRA : HENI
2. KIA : ANNA WIWING P. 2.PUSTU DADAPLANGU :
 PosKestren : NA'IMAH SUSILOWATI
KB : WIWIN ARISTIANI -SITI SUPRIHATIN
2. PERKESMAS : YENI SRI 4. KES OLAH RAGA : - NISA'UL MUKAROMAH
3. UGD : FATWA FERDIANSYAH
SUNTARI SUSIANI POLINDES :
4. GIZI : NANI WIJAYANTI
3. KESLING : HENI SUSILOWATI 5. INDRA : SITI 1. Jatilengger : SUSIANI
4. KIA : ANIK MATUROHMA NURHIDAYATI 5. PERSALINAN : WIWIN 2. Langon : ENDANG
KB dan Kespro: WIWIN ARISTIANI 6. LANSIA : NISA'UL SULISTYONINGSIH
ARISTYANI 3. Kebonduren : ANIK
 MTBS : SUSIANI MUKAROMAH
6. RAWAI INAP : MATUROHMA
5. GIZI : NANI WIJAYANTI 7. UKK : NISA'UL 4. Pojok : SURALIANA
6. P2P: DIAN SETYAHADI MUKAROMAH SITI NURHIDAYATI 2. PUSLING
 Imunisasi : 8. PTM : SURALIANA 7. KEFARMASIAN : 3. PONKESDES :
- KORIM : POEDJI WAHJOENI 9. NAPZA : SITI AMANAH 1. BENDO :
SUSI ANJARYATI
- CHOLD CHAIN :INDAH NURUL 10. DDTK : ENDANG - MUTI'AH
BADI'AH SULISTYONINGSIH 8. LABORAT : - DWI ENDAH PUSPITASARI
 P2 ISPA & DIARE : SRI ASIH 2. MALIRAN :
11. NANING CAHYAWATI
 P2 DBD : EVI TRI SUSANTI - INDAH NURUL BADI'AH
 P2 KUSTA : MOH. SU'UDI - SITI AMANAH
3. KAWEDUSAN :
 P2 MALARIA : EVI TRI
- SRI ASIH
SUSANTI - YENI SRI SUNTARI
 SURVEILANCE : DIAN 4. FASKES:
SETYAHADI
 P2 HIV : SRI INTI  RS Rujukan
 Dokter Praktek Mandiri
 Bidan Praktek Mndiri
 Lab Swasta

9
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

10
 BAB VI
URAIAN JABATAN
A. Tugas Pokok Dan Fungsi
1. Tugas Tim Program Mutu Dan Keselamatan Pasien
a. Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
b. Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
c. Mencatat data melalui sensus 1 bulan sekali
d. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
e. Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
f. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis
g. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang keselamatan pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
h. Mengembangkan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan
i. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di pelayanan kesehatan
j. Melakukan pelatihan keselamatan pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan
k. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisi nsiden termasuk melakukan
RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien
l. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
m.Membuat laporan kegiatan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan
n. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan
pedoman pelaporan insiden.
2. Fungsi Tim Program Mutu Dan Keselamatan Pasien
a. Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan
kepada pasien, melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko yang
dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan
pasien.
b. Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan
hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
c. Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif,
dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan
pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman

11
 3. Wewenang
a. Memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman
untuk memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
mendelegasikan kewenangan kepada Kepala Puskesmas Ponggok untuk
membentuk Tim Keselamatan Pasien yang komprehensif dan berperan secara
luas.
b. Kepala Puskesmas Ponggok menugaskan kepada Tim Program Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas peningkatan mutu dan
keselamatan pasien masuk dalam struktur Tim KPP
B. Uraian Tugas
1. Ketua Tim keselamatan pasien puskesmas.
a. Uraian Tugas
1) Memberi masukan pada Kepala Puskesmas dalam penyusunan Kebijakan
Keselamatan Pasien Puskesmas sesuai dengan standart dalam permenkes
2) Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart dalam permenkes
3) Melaksanakan monitoring dan evaluasi indikator perilaku pemberi layanan
dan sasaran keselamatan pasien melalui pertemuan berkala.
4) Membuat laporan bulanan dan tribulan tim KPP
5) Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya Puskesmas.
6) Memimpin / mendelegasikan untuk melaksanakan root cause analisis untuk
KTD , KNC dan KPC .
7) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
8) Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD,
KNC dan KPC
9) Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC dan KPC
b. Wewenang
1) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
2) Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
3) Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
4) Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
KNC dan KPC
5) Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja
2. Sekretaris tim keselamatan pasien puskesmas
a. Uraian Tugas
1) Memberi masukan pada ketua tentang instrumen isu-isu keselamatan
pasien
12
 2) Menyusun konsep program mutu klinis dan keselamatan pasien
3) Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
4) Membuat konsep laporan laporan pelaksanaan program
5) Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD, KNC dan KPC
6) Menyediakan data
7) Mendokumentasikan dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
8) Update data, laporan dan dokumen di sekretariat mutu
b. Wewenang
1) Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
2) Meminta laporan dari anggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien
3. Aggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien
a. Uraian Tugas
1) Membuat konsep SOP yang terkait dengan instrumen keselamatan pasien
2) Memonitor, mengevaluasi dan merevisi SOP sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan pelayanan.
3) Koordinasi dengan Penanggung jawab unit kerja untuk pengumpulan data
KTD, KNC dan KPC serta indikator keselamatan pasien.
b. Wewenang
1) Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SOP
2) Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja tentang KTD, KNC dan
KPC serta indikator keselamatan pasien
3) Meminta sekretaris untuk merekap laporan

13
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

A. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dirancang untuk
mengidentifikasi, menilai, mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat
kelalaian oleh pegawai, kewajiban pembayaran kerugian lain yang timbul dalam
proses kegiatan.
Dalam melaksanakan tugasnya tim keselamatan pasien wajib menerapkan
prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal maupun eksternal
dengan unit-unit kerja lain sesuai dengan tugasnya masing-masing.
B. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1. Penilaian perilaku pemberi pelayanan klinis
a. Memilih dan menetapkan indicator perilaku pemberi pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
b. Mencatat data melalui sensus 1 bulan sekali
c. Melaksanakan penilaian kinerja perilaku pemberi layanan klinis
d. Melakukan analisis kinerja perilaku pemberi layanan klinis
e. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja perilaku pemberi layanan
klinis
2. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Membuat sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
b. Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
c. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
d. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
e. Melakukan tindak lanjut
C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
1. Penilaian kinerja perilaku pemberi layanan klinis
2. Kinerja perilaku pemberi layanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
klinis
3. Memilih dan menetapkan indikator perilaku pemberi layanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
4. Tersusun indikator perilaku pemberi layanan klinis dan profil indikator
5. Pertemuan pembahasan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
keselamatan pasien.
6. Menyusun panduan penilaian kinerja perilaku pemberi layanan klinis
7. Tersusunnya panduan penilaian kinerja perilaku pemberi layanan klinis
14
 8. Pertemuan pembahasan panduan penilaian kinerja perilaku pemberi layanan
klinis
9. Mencatat data melalui sensus 1 bulan sekali
10. Terkumpulnya data melalui sensus bulanan
11. Pencatatan sensus bulanan
12. Melaksanakan penilaian kinerja perilaku pemberi layanan klinis
13. Terkumpulnya data indikator kinerja perilaku pemberi layanan klinis
14. Pertemuan pembahasan capaian indikator perilaku pemberi layanan klinis
15. Melakukan analisis kinerja perilaku pemberi layanan klinis
16. Hasil analisis kinerja perilaku pemberi layanan klinis
17. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja perilaku pemberi layanan
klinis
18. Laporan pelaksanaan tindak lanjut

D. SASARAN
Sasaran peningkatan mutu layanan klinis:
1. Indikator perilaku pemberi layanan klinis.
Indikator perilaku pemberi layanan klinis yang digunakan di Puskesmas
Ponggok sesuai dengan tata nilai Puskesmas Ponggok yaitu RAPI (Ramah,
Amanah, Profesional, dan Informatif). Indikator perilaku pemberi layanan klinis
adalah :
a. Ramah (berprinsip 5S : Senyum, Salam, sapa, sopan dan santun)
b. Merahasiakan identitas pasien
c. Profesional (tindakan yang dilakukan sesuai dengan SOP)
d. Pemberian KIE dan inform consent
Empat Indikator Perilaku pemberi layanan klinis diterapkan oleh seluruh
pemberi layanan di Puskesmas Ponggok
Penilaian indikator perilaku pemberi layanan klinis dilaksanakan sesuai jadwal
yang disusun kemudian dievaluasi tiap bulan kemudian juga dianalisa setiap 3
bulan dan dirapatkan di rapat tinjauan manajemen mutu setiap 6 bulan sekali.
2. Sasaran Keselamatan pasien:
Sasaran keselamatan pasien meliputi 6 indikator yaitu :
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
e. Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
f. Pengurangan resiko pasien jatuh

15
 Sasaran keselamatan diatas diterapkan ke unit layanan indikator
keselamatan pasien pada unit layanan, diantaranya sebagai berikut ;
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1. Tidak terjadinya salah identifikasi 100 %

2. Komuikasi efektif dalam pelayanan 100 %
3. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 %

a. Ruang Pemeriksaan Umum

No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
4 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
5 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

b. Ruang Pelayanan gigi

No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

c. Ruang Pelayanan Gawat Darurat

No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

d. Ruang KIA

16
 No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

e. Ruang PONED
No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

f. Ruang Rawat Inap

No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

g. Ruang Laboratorium
No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
4 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
5 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

h. Ruang Farmasi
No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

17
 1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

i. Ruang Imunisasi
No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

j. Pelayanan Posyandu
No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

Indikator keselamatan pasien diatas akan dinilai oleh tim KPP sesuai jadwal
penilaian, kemudian indikator diatas akan dievaluasi tiap bulan oleh tim KPP beserta tim
manajemen mutu serta dianalisa setiap 3 bulan dan dirapatkan di rapat tinjauan
manajemen mutu setiap 6 bulan sekali.

E. PROFIL INDIKATOR
1. Standar Indikator Peilaku Pemberi layanan Klinis

a. Pelayanan dengan ramah prinsip 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

18
 INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN

JUDUL Pelayanan dengan ramah

PROGRAM Pelayanan klinis
DIMENSI MUTU Efektifitas, Kesinambungan pelayanan, Efisiensi
Pemberian pelayanan dengan ramah merupakan tuntutan dan
DASAR PEMIKIRAN
tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis
Tergambarnya kenyamanan dan kepuasan pasien terhadap
TUJUAN
pelayanan petugas di puskesmas
DEFINISI Pemberian pelayanan terhadap pelanggan secara ramah
OPERASIONAL dengan menerapakan 5 S yakni senyum, salam, sapa, sopan,
santun
KRITERIA
a. INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilayani dengan ramah
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien yang dilayani dengan ramah x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan. Untuk
RENCANA ANALISIS
enam bulan berikutnya akan di monitoring ulang di unit yang
sama dan di lakukan analisa pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL

19
 b. Merahasikan identitas pasien

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN

JUDUL Merahasikan identitas pasien

PROGRAM Pelayanan klinis
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN Identitas dan rekam medis pasien bersifat rahasia
Tergambarnya kenyamanan, kepuasan dan keselamatan
TUJUAN
pasien terhadap pelayanan petugas di puskesmas
DEFINISI Pemberian pelayanan terhadap pelanggan harus memegang
OPERASIONAL prindip merahasiakan identitas dan rekam medis pasien
KRITERIA
a.INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
Jumlah pasien yang dilayani dengan tetap merahasiakan
NUMERATOR
identitas
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien yang dilayani & dijaga identitasnya x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
tindakan petugas dalam merahasiakan identitas pasien. Untuk
RENCANA ANALISIS
enam bulan berikutnya akan di monitoring ulang di unit yang
sama dan di lakukan analisa pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL

20
 c. Pelayanan profesional sesuai SOP

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN

JUDUL Pelayanan profesional sesuai SOP

PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Pelayanan profesional tuntutan masyarakat
Tergambarnya kenyamanan, kepuasan dan keselamatan
TUJUAN
pasien terhadap pelayanan petugas di puskesmas
DEFINISI Pemberian pelayanan terhadap pelanggan profesional dan
OPERASIONAL sesuai dengan SOP yang ada
KRITERIA
a.INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilayani sesuai SOP
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien yang dilayani sesuai SOP x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
pelayanan yang profesional. Untuk enam bulan berikutnya
RENCANA ANALISIS
akan di monitoring ulang di unit yang sama dan di lakukan
analisa pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL

21
 d. Pemberian KIE dan inform consent

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN

JUDUL Pemberian KIE dan inform consent

PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi
Pemberian konsultasi, informasi, edukasi (KIE) dan inform
DASAR PEMIKIRAN
consent merupakan hak pasien
Tergambarnya pemahaman pasien terhadap pelayanan di
TUJUAN
puskesmas
DEFINISI Petugas memberikan informasi mengenai penyakit dan
OPERASIONAL tindakan yang akan diberikan beserta pemberian inform
consentnya.
KRITERIA
a. INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilayani dan diberikan KIE
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien yang dilayani dan diberikan KIE x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
pemberian KIE dan inform consent. Untuk enam bulan
RENCANA ANALISIS
berikutnya akan di monitoring ulang di unit yang sama dan di
lakukan analisa pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL
2. Indikator sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan identifikasi pasien

22
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

23
JUDUL Ketepatan identifikasi pasien
PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi
Melakukan identifikasi secara tepat dan lengkap mencegah
DASAR PEMIKIRAN
terjadinya kesalahan dalam pemberian pelayanan
TUJUAN Mancegah terjadi salah pasien, slah tindakan dan salah obat
DEFINISI Ketepatan identifikasi pasien meliputi nama, usia, jenis
OPERASIONAL kelamin, dan alamat
KRITERIA
a. INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilayani dan diberikan KIE
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan tepat x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
ketepatan identifikasi pasien. Untuk enam bulan berikutnya
RENCANA ANALISIS
akan di monitoring ulang di unit yang sama dan di lakukan
analisa pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Komunikasi efektif dalam pelayanan

PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi

24
 Komunikasi efektif mencegah terjadinya miss komunikasi
DASAR PEMIKIRAN
antara petugas dengan pasien
Mancegah terjadi penyampaian dan penerimaan informasi
TUJUAN
antara petugas dan pasien
DEFINISI Pertukaran informasi yang efektif antara pasien dengan
OPERASIONAL petugas dalam memberikan pelayanan
KRITERIA
a. INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilayani dengan komunikasi efektif
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien dilayani dengan komunikasi efektif x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
komunikasi efektif dalam pelayanan. Untuk enam bulan
RENCANA ANALISIS
berikutnya akan di monitoring ulang di unit yang sama dan di
lakukan analisa pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL

25
 c. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Salah pemberian obat dapat menyebabkan kejadian sentinel
Mencegah terjadi kesalahan pemberian obat yang dapat
TUJUAN
berakibat fatal bagi pasien
DEFINISI Petugas tepat dan benar dalam memberikan obat beserta
OPERASIONAL pemberian informasi tentang cara minum, dosis kepada pasien
KRITERIA
a. INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien dilayani dengan tepat pengobatan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien dilayani dengan obat yang benar x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
ketepatan dalam pemberian obat. Untuk enam bulan
RENCANA ANALISIS
berikutnya akan di monitoring ulang di unit yang sama dan di
lakukan analisa pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL

26
 d. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan

PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Salah prosedur tindakan dapat menyebabkan kejadian sentinel
Mencegah terjadi kesalahan prosedur tindakan yang dapat
TUJUAN
berakibat fatal bagi pasien
DEFINISI Petugas tepat dan benar dalam melakukan tindakan meliputi
OPERASIONAL tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
KRITERIA
a. INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien dilayani dengan tepat prosedur
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien dilayani dengan prosedur x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
ketepatan dalam melakukan prosedur tindakan. Untuk enam
RENCANA ANALISIS
bulan berikutnya akan di monitoring ulang di unit yang sama
dan di lakukan analisa pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL

27
 e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Pengurangan terjadinya resiko infeksi

PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi
Infeksi nosokomial dapat memperparah kondisi pasien dan
DASAR PEMIKIRAN
memperlama hari perawatan
Mencegah terjadinya infeksi nosokomial yang dapat berakibat
TUJUAN
fatal bagi pasien
DEFINISI Petugas dalam melakukan pelayanan harus mencegah dan
OPERASIONAL mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dengan cara cuci
tangan 6 langkah dan penggunaan APD
KRITERIA
a. INKLUSI Pasien yang dilayani
b. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
Jumlah pasien dilayani dengan memperhatikan teknik
NUMERATOR
pengurangan infeksi
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
∑Jumlah pasien dilayani denganmemperhatikan
FORMULA
teknik pengurangan infeksi x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan tiap minggu dalam 1 bulan di tiap unitnya,
Tim KPP melakukan analisa data terhadap tindakan dalam
RENCANA ANALISIS pengurangan resiko infeksi. 6 bulan berikutnya akan di
monitoring ulang di unit yang sama dan di analisa terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL
f. Tidak ada kejadian pasien jatuh

28
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

29
JUDUL Tidak ada kejadian pasien jatuh
PROGRAM Pelayanan klinis
Keselamatan pasien, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan,
DIMENSI MUTU
dan efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Pasien jatuh dapat menyebabkan kejadian sentinel
Mengurangi dan mencegah kejadian pasien jatuh yang dapat
TUJUAN
berakibat fatal bagi pasien
DEFINISI Petugas memperhatikan keamanan pasien sehingga tidak ada
OPERASIONAL kejadian pasien jatuh
KRITERIA
c. INKLUSI Pasien yang dilayani
d. EKSKLUSI Tidak ada
TIPE INDIKATOR
Struktur Proses Outcome v Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang jatuh
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
FORMULA ∑Jumlah pasien yang jatuh x 100%
∑Seluruh pasien yang dilayani
STANDAR 100%
SUMBER DATA Monitoring tim KPP
AREA MONITORING Unit pelayanan klinis
Retrospective
METODE
PENGUMPULAN DATA v
Sensus mingguan
PETUGAS
Tim KPP
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISIS
Bulanan
FREKUENSI
1 minggu sekali
PENGUMPULAN DATA
Setelah data dikumpulkan tiap satu minggu dalam satu bulan
di tiap unitnya, Tim KPP melakukan analisa data terhadap
kejadian pasien jatuh Untuk enam bulan berikutnya akan di
RENCANA ANALISIS
monitoring ulang di unit yang sama dan di lakukan analisa pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
CARA SOSIALISASI
Rapat koordinasi
HASIL

30
F. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)/ PATIENT SAFETY INCIDENT
Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-lain) yang tidak
seharusnya terjadi. Beberapa IKP yang terjadi adalah:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event Suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss Suatu Insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal;
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan anti dotumnya).
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel”
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki
yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.
G. ANALISIS MATRIK GRADING RESIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

31
 1. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

TINGKAT DESKRIPTIF DAMPAK

RESIKO
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor -Cedera ringan mis. Luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat Cedera sedang mis.
Luka robek,
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas / berat misal
 cacat, lumpuh,
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

2. Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : RCA

3. Matriks Grading Risiko

32
 PROBABILITAS Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
signifikan
1 2 3 4 4
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (Tiap minggu
/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa kali/thn)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2 thn/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5 thn/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(>5 thn/kali)
1

4. Tindakan Sesuai Tingkat Dan Bands Resiko

Level / Bands Tindakan
Extreme (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
tinggi) tindakan segera, perhatian sampai ke kepala puskesmas
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil
& perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen,
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(sedang) minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

33
H. JADWAL KEGIATAN
No Kegiatan 2017 2018

10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim X
KPP
2. Rapat Evaluasi X X X X
Tim KPP
3. Kebijakan- X
Kebijakan
4. Perumusan SOP X
5. Penentuan X
indikator KPP
6. Implementasi X X X X X X X X X X X X
penilaian perilaku
dan keselamatan
pasien
7. Pelaporan X X X X X X X X X X X X
Indikator KPP
(dari pelaksana ke
KPP)
8. Program X
Sosialisasi SOP
9. Pelaporan & X X X X X X X X X X X X
Analisa kasus
Insiden kepada
Tim Manajemen
Mutu
10 Koordinasi dengan X
. tim lain dalam
rapat tinjauan
mutu
11. Perencanaan X X X X X X X X X X X X
kegiatan tindak
lanjut
Keterangan: Jadwal bisa berubah bila ada hal- hal yang perlu ditelaah dan dikaji lebih
lanjut.

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Pola Ketenagaan

34
 Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

Jabatan Kebutuhan
No.
1. Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas 1
(KPP)
2. Sekretaris 1
3. Anggota 4

B. Kualifikasi
1. Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
a. Latar belakang pendidikan: Dokter atau tenaga kesehatan lainnya
dengan pendidikan minimal D3 bidang kesehatan.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau
paling lama 3 (tiga) tahun pertama setelah menduduki jabatan.
2. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang
administrasi bisnis atau pendidikan minimal D3 bidang kesehatan.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau
paling lama 3 (tiga) tahun pertama setelah menduduki jabatan.
3. Anggota
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan minimal
D3 bidang kesehatan.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau
paling lama 3 (tiga) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

35
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Kegiatan orientasi dilakukan terhadap semua pegawai baik pegawai yang baru
maupun lama, dengan ketentuan sebagai berikut;
1. Orientasi pegawai baru
Orientasi pegawai baru dilakukan terhadap pegawai yang baru diangkat
yang berasal dari Puskesmas Ponggok maupun dari luar. Juga orientasi
dilakukan terhadap pegawai yang baru dipindahkan dari puskesmas lain ke
Puskesmas Ponggok. Lama orientasi dilakukan terhadap pegawai baru selama 7
hari dengan ketentuan :
a. hari pertama dilakukan orientasi oleh Kepala Puskesmas dengan
menjelaskan hal-hal strategis berupa Visi, Misi,Tujuan,Tata Nilai dan Peran
Puskesmas.
b. Orientasi hari ke dua dilakukan oleh Kepala bagian Tata usaha dengan materi
yang diberikan adalah terkait dengan hal-hal kepegawaian, Tata Tertib
Kedisiplinan serta Hak dan Kewajiban Pegawai.
c. Orientasi hari ke tiga dan Ketujuh dilakukan oleh unit /program masing-
masing sesuai dengan tugas pelaksana yang dilakukan orientasi.
2. Orientasi pegawai lama
Orientasi pegawai lama dilakukan kepada seluruh pegawai yang telah
bekerja di Puskesmas Ponggok yang mendapatkan perubahan atau tugas
tambahan sebagai pelaksana dan penaggung jawab yang baru.
Orientasi dilakukan selama tiga hari yaitu terhadap program/unit sesuai
dengan bidang tugas pelaksana /penanggung jawab yang bersangkutan .

36
 BAB X
PERTEMUAN DAN EVALUASI

Sensus Mingguan dan bulanan penilaian Indikator perilaku pemberi

layanan, dan indikator sasaran keselamatan pasien dilakukan pertemuan setiap
bulannya. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.
Untuk pertemuan investigasi sederhana dilakukan maksimal 2 minggu
untuk dari kejadian inisden dengan risk grading biru dan hijau. Sedangkan
pertemuan RCA (Root Cause Analysys) dilakukan maksimal 45 hari setelah insiden
dengan grading kuning dan merah.
Evaluasi seluruh kegiatan tim KPP dilakukan tiap tiga bulan sekali dalam
rapat evaluasi Tim KKP. Dilakukan evaluasi menyeluruh bersama tim- tim lain tiap
6 bulan dalam rapat Tim Manajemen Mutu.

37
 BAB XI
PELAPORAN

Tiap unit pelayanan melaporkan adanya kejadian insiden kepada Tim KPP dalam
bentuk laporan insiden.Tim PMKP menerima laporan insiden dan melakukan risk
grading. Untuk kejadian dengan risk grading biru dan hijau dilakukan investigasi
sederhana sedangkan warna insisden dengan risk grading kuning dan merah dilakukan
RCA. Hasil dar investigasi sederhana ataupun RCA dilaporkan kepada kepala
puskesmas.
Untuk monitoring dan penilaian indikator perilaku pemberi layanan dan sasaran
keselamatan pasien di evaluasi tiap bulan bersama tim manajemen mutu. Tim KPP
melaporkan kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Tim Manajemen
Mutu tiap bulan.

Ponggok, 7 Nopember 2017

Mengetahui,
Ketua Tim KPP
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI EVI TRI SUSANTI, Amd. Kep

Nip. 19650324 199402 2 001 Nip. 19870310 200903 2 002

38