PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jl.Kawedanan No.2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email: ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
NOMOR : / / TAHUN

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS NGAWEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN,

ATAS RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien

harus dilaksanakan secara sistematis dan terarah;
b Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di
. Puskesmas Ngawen yang optimal perlu dibentuk Tim
Keselematan Pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngawen;

Mengingat : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

. 2009 tentang Kesehatan;
2 Keputusan Menteri Kesehatan RI
. No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal di Rumah Sakit;
3 Keputusan Menteri Kesehatan RI
 . No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NGAWEN TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN PASIEN

KESATU : Tim keselamatan pasien sebagaimana terlampir dalam

keputusan ini;
KEDUA : Susunan personalia, struktur dan mekanisme kerja
organisasi tim, area tugas, kebijakan, tanggung jawab,
hasil kerja dan uraian tugas sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan
dari surat keputusan ini ;

KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

Surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di Ngawen
pada tanggal .............

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN,

NUR ISTIFAH
NIP: 196602122002122001

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
TENTANG :
 STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN

Kepala UPTD Puskesmas Ngawen

dr. Nur Istifah

Penanggungjawab Keselamatan
Pasien
dr. Dewi Trisnawati

Sekretaris
Karinda Ayuk Noviani
Ellisa Damayanti

Koordinator ADMEN Koordinator UKM Koordinator UKP

Ari Martati Ellisa Damayanti Loket : Vita

BP umum : dr. Dewi
KIA : Kiki
Gigi : Indah
Lansia : Puji
Imunisasi : Ratini
Poned : Wulan
Laborat : Anita
Farmasi : Luna
RI/IGD : Tety/Rizan
PKPR : Tatik
Gizi : Evi
URAIAN TUGAS KESELAMATAN PASIEN

1. PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN

- Mengkoordinir kegiatan KP
- Membuat rencana KP
- Membuat pedoman keselamatan pasien
- Membuat panduan management resiko
 - Membuat panduan FMEA
- Membuat panduan RCA
- Membentuk tim KP

2. SEKRETARIS KESELAMATAN PASIEN

- Melaksanakan koordinasi kerja dengan Ketua KP
- Membantu Ketua KP membuat rencana kegiatan
- Mengkoordinir dan Membuat laporan KP secara berkala

3. KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN[ Bersamaanggota]

- Membuat rencana kegiatan peningkatan keselamatan pasien
- Membuat SOP keselamatan pasien ( 6 sasaran keselamatan pasien )
- Mengembangkan sistem pelaporan dan menganalisis setiap KTD,
KTC, KNC, KPC, melakukan evaluasi, dan memberikan rencana
tindak lanjut serta tindak lanjut ( PDCA ) dengan RCA [ Tim RCA ]
- Melaksanakan FMEA [ Tim FMEA ]
- Mendokumentasikan dan membuat laporan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien klinis secara berkala

4. ANGGOTA
- Membantu dan melaksanakan kegiatan KP
- Melaksanakan identifikasi KTD, KTC, KNC, KPC
- Melapor secara tertulis setiap terjadi insiden dimasing-masing Unit
Pelayanan

Plt. KEPALA UPTD

PUSKESMAS NGAWEN

Dr Nur Istifah
NIP: 196602122002122001