PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN

KECAMATAN MENTENG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENETAPAN TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN KECAMATAN MENTENG

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan efisiensi, efektifitas dan kelancaran

pelaksanaan program keselamatan pasien, maka dipandang perlu
menetapkan pembentukan tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a tersebut diatas,
dipandang perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Keputusan
Kepala Puskesmas kelurahan Pegangsaan kecamatan Menteng
tentang penetapan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan keselamatan
pasien

Mengingat : 1. Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas

2. Permenkes RI Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
3. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kelurahan pegangsaan Kecamatan
Menteng Tentang Akreditasi

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Pertama :
Setiap petugas di lingkungan Puskesmas Kelurahan Pegangsaan kecamatan
Menteng ikut berperan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien
puskesmas
Kedua :
Menetapkan nama-nama yang terlampir sebagai tim Peningkatan Mutu
Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Kecamatan Menteng
Ketiga :
Uraian tugas dan tanggung jawab dari tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Kecamatan Menteng seperti tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini
Keempat
Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien puskesmas sebagaimana di
maksud diatas bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
Kelima
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : J a k a r t a 3 April 2018

MENYETUJUI,
KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN MENTENG KELURAHAN PEGANGSAAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA
PUSAT

ALAMAS HIDAYATI SOFIA AGUSTINA

 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
KelurahanPegangsaan
kecamatan Menteng
Nomor :
Tanggal :

I. NAMA-NAMA ANGGOTA TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
KETUA : Dwi wahyuningsih
SEKRETARIS : Maria Ulfa
ANGGOTA :
1. Eva lailatul munawaroh
2. Siti aisyah
3. Yeyet siti rohayati
4. Supiah, Amd.Keb
5. Drg Sylvia Nurza
6. Akbar Adhari

Tim Audit Mutu Klinis

1. Drg Sylvia Nurza
2. Retno triatun
3. Maria ulfa
4. Dr dewi setiawati
5. Dwi wahyuningsih

II. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
NO JABATAN URAIAN TUGAS Nama

1 Ketua Diberi kewenangan dalam menjalankan program Dwi wahyuningsih

dan menentukan sikap dalam pemberian standar
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
yang bertanggung jawab kepada kepala
Puskesmas

2 Sekretaris Membantu Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Maria Ulfa

Keselamatan Pasien dalam mendokumentasikan
program dan sikap dalam pemberian standar
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
yang bertanggung jawab kepada kepala
 Puskesmas.

1. Eva Lailatul M
3 Anggota Membantu Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
2. Siti Aisyah
Keselamatan Pasien dalam pemberian standar
3. Dr Dewi Setia
mutu pelayanan klinis dan membuat laporan
4. Yeyet siti rohayati
indikator sasaran keselamatan pasien di Unit
5. Maria Ulfa
palayanan Obat, Loket, Tindakan, KI/KB,
6. Akbar Adhari
IMUNISASI, MTBS, GIGI,TB Paru

1. Yeyet Siti Rohayati

Melaksanakan monitoring dan evaluasi perilaku
Tim Evaluasi
2. Drg Sylvia Nurza
petugas pemberi layanan klinis.
4 Perilaku
3 Dwi wahyuningsih
Pemberi
Pelayanan

Mengidentifikasi, mendokumentasi dan menerima 1.Maria Ulfa

Anggota laporan KTD, KPC dan KNC serta tindak
5 2.Dwi wahyuningsih
lanjutnya

1. Dr. Sylvia Nurza

2. Dr Dewi Setiawati
Tim Audit Mutu
6 Melakukan audit mutu klinis di layanan UKP
3. Maria Ulfa
Klinis
4. Retno
5. Dwi wahyuningsih

Kepala Puskesmas Kelurahan

PegangsaanKecamatan Menteng

Drg Sofia Agustina

Ketua:
a. Memberi masukan kepada kepala puskesmas tentang penyusunan kebijakan mutu klinis
dan keselamatan pasien puskesmas sesuai standar akreditasi
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai standar akreditasi
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
d. Membuat laporan pelaksanaan program
e. Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
f. Menindaklanjuti pelaporan dan analisa terkait dengan kejadian tidak diharapkan (KTD),
kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian sentinel
g. Mensosialisasikan rencana perbaikan keselamatan pasien ke pegawai puskesmas
kecamatan menteng

Anggota :
a. Melaksanakan pengukuran indikator peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
unit terkait
b. Membuat laporan bulanan, tahunan, indikator peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
c. Bersama ketua tim membuat, mengevaluasi, dan merevisi indikator mutu klinis dan
indikator keselamatan pasien
d. Meminta dan menerima laporan insiden keselamatan pasien setiap ada kasus dan
memastikan kasus sudah ditangani
e. Meminta laporan capaian 6 sasaran keselamatan pasien dari unit setiap bulan
f. Bersama ketua MPKP menindak lanjuti pelaporan dan analisa terkait dengan kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian sentinel
g. Bersama anggota yang lain mensosialisasikan rencana perbaikan keselamatan pasien
ke pegawai puskesmas kecamatan menteng

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Kecamatan Menteng

Drg Sofia Agustina

NIP :